DETECÇÃO E TRIAGEM DOS DESVIOS DE CRESCIMENTO

SAIR

 

Conceito

A Reunião de Cúpula em Favor da Infância (Nova York, 1990) e a Conferência Internacional de Nutrição (Roma,1992) adotaram medidas para o crescimento e o desenvolvimento saudáveis,)., Praticamente, isto significa garantir um direito da população e cumprir uma obrigação do Estado.
O crescimento e o desenvolvimento são referenciais para a atenção à criança e ao adolescente sob todos os parâmetros de tipo biológico, afetivo, psíquico e social.
O Ministério de Saúde priorizou as cinco ações básicas de saúde que possuem comprovada eficácia (promoção do aleitamento materno, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, imunizações, prevenção e controle das doenças diarréicas e das infecções respiratórias agudas). Tais ações devem constituir o centro da atenção a ser prestada em toda a rede básica de serviços de saúde.
Ministério da Saúde vem ampliando, desde 1996, os investimentos para promover a organização da atenção básica nos municípios. Ele definiu os Programas de Agentes Comunitários de Saúde e de Saúde da Família (PACS/PSF) como as estratégias prioritárias capazes de resgatar o vínculo de co-responsabilidade entre os serviços e a população, favorecendo:

As normas foram incorporadas às atividades do PACS e do PSF, potencializando, assim, os esforços do Ministério da Saúde e de Secretarias de Saúde para a vigilância da saúde da criança.
Em mais de 4.600 localidades, os Agentes Comunitários de Saúde cumprem tarefas como:

    1. pesam as crianças nas visitas domiciliares,
    2. registram o peso no Cartão,
    3. desenham as curvas no gráfico,
    4. orientam as mães,
    5. reportam os achados à unidade de saúde,
    6. encaminham os casos indicados pelo enfermeiro instrutor-supervisor.

A meta do Ministério é intensificar a utilização do Cartão da Criança, reforçando junto às mães a importância deste instrumento no acompanhamento da saúde de seus filhos.

Outras ações e programas do Ministério da Saúde estão sendo implantados para melhorar as condições de saúde e nutrição de crianças. Programa Bolsa-Alimentação, lançado em 2001, visa a aprimorar as ações de combate às carências nutricionais em crianças de até seis anos de idade.

Reconhecimento dos desvios do crescimento

Tem 4 etapas fundamentais e successivas:

Etapa l — reconhecimento da presença de distúrbio do crescimento
Etapa II — observação clínica (anamnese e exame físico)
Etapa III — auxograma
Etapa IV — exames subsidiários

 

ETAPA 1: EXISTE DISTURBIO? QUE TIPO QUE ELE É?

A primeira etapa de avaliação define os diagnosticos como:

ESTATURA NORMAL = estatura localizada entre os percentis 2,5 e 97,5
BAIXA ESTATURA = estatura inferior ao percentil 2,5
SITUAÇÃO DE VIGILÂNCIA = estatura localizada entre os percentis 2,5 e 10

CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO RELAÇÃO PESO/ESTATURA

(IE = idade estatura e IP = idade peso)


CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO PROPORÇÕES CORPÓREAS SEGMENTARES
(SS = segmento superior e SI = segmento inferior)

    1. RELAÇÃO SS/SI NORMAL (patologia do esqueleto possivelmente ausente)
    2. RELAÇÃO SS/SI ANORMAL (patologia do esqueleto possivelmente presente):


CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A(S) CAUSA(S) ETIOLÓGICA(S) PRÊSENTE(S)

01 — de causa familiar
02 — doenças genéticas (gêmeas ou cromossômicas)
03 — doenças neuroendócrinas

Para o acompanhamento e avaliação do crescimento é necessária a tomada de medidas do tamanho do corpo, ou seja, medidas antropométricas.
Cada contato entre a criança e os serviços de saúde, independente do fato, queixa ou doença que o motivou, deve ser tratado como uma oportunidade para a análise integrada e preditiva de sua saúde, e para uma ação resolutiva, de promoção da saúde, com forte caráter educativo. O acompanhamento sistemático do crescimento da criança constitui o eixo central desse atendimento.

  1. A avaliação periódica do ganho de peso permite o acompanhamento do progresso individual de cada criança, identificando aquelas de maior risco de morbi/mortalidade, sinalizando o alarme precoce para a desnutrição, causa básica da instalação ou do agravamento da maior parte dos problemas de saúde infantil.
  2. A identificação de um ou mais fatores de risco exigem um acompanhamento especial, pois aumentam a probabilidade da existência de doença perinatal e infantil.

Fatores de risco

    1. baixo peso ao nascer,
    2. baixa escolaridade materna,
    3. idades maternas extremas (<19 anos e >35 anos),
    4. gemelaridade,
    5. intervalo intergestacional curto (inferior a dois anos),
    6. criança indesejada,
    7. desmame precoce,
    8. mortalidade em crianças menores de 5 anos na família,
    9. condições inadequadas de moradia,
    10. baixa renda
    11. desestruturação familiar

ATENÇÃO!!!
A subestimação da importância de tal fatores de risco causa constitua-se em falha de monitoramento da saúde da criança que pode deteriorar-se e até levar à morte, se não forem tomadas medidas adequadas.

As informações sobre peso e desenvolvimento infantil facilitam o diálogo e o aconselhamento com a mãe ou responsável. A maioria das mães identifica que seus filhos estão crescendo quando apresentam aumento de peso e a aquisição de habilidades. Esses são considerados os principais indicativos do crescimento normal da criança.
Considerando a qualidade de atendimento à criança, de forma conseqüente, o Ministério da Saúde propõe o Calendário Mínimo de Consultas para a Assistência à Criança, conforme segue abaixo:

1

 

EXTREMAMENTE IMPORTANTE !!!!
O segmento desse calendário bem como o acompanhamento sistemático do crescimento e desenvolvimento podem ser indicadores da qualidade da atenção prestada à criança no nível dos serviços de saúde.

AÇÕES NO NÍVEL DA ATENÇÃO BÁSICA

A forma mais adequada para o acompanhamento do crescimento de uma Criança, nos serviços básicos de saúde, é o registro periódico do peso no Gráfico Peso/Idade do Cartão da Criança.
Portanto, avaliar o crescimento implica:

Toda criança até 6 anos deve possuir um Cartão da Criança que deverá ser entregue à sua mãe na maternidade.

Se isso não ocorreu, entregar:

As medidas antropométricas básicas são:

    1. peso,
    2. estatura (comprimento ou altura),
    3. perímetro cefálico 
    4. perímetro braquial.

ATENÇÃO !!! O conhecimento isolado dessas medidas não tem significado, pois elas devem ser relacionadas à idade, sexo ou outra variável antropométrica (índices antropométricos).
A combinação dessas variáveis permite a construção de índices antropométricos como:

    1. estatura para a idade,
    2. peso para a idade,
    3. peso para a estatura,
    4. perímetro cefálico para a idade
    5. perímetro braquial para a idade.

A comparação desses índices entre as crianças em estudo e uma população de referência1 permite descrever se a condição antropométrica da criança individualmente, ou do grupo de crianças, apresenta crescimento satisfatório.

A) REGISTRO DE PESO/IDADE
A variação do peso, com relação à idade da criança, é a avaliação mais rápida, muito melhor do que da estatura. Isso porque reflete, quase que imediatamente, qualquer deterioração ou, pelo contrario, qualquer melhora do estado de saúde..
Em poucos dias, observando alterações importantes no peso, o profissional de saúde possui um índice de fácil aferição, uma técnica não invasiva e bem aceita pelas mães.

Tais características tornam esse índice muito adequado para o acompanhamento do crescimento e do estado de saúde e nutrição da criança.

O índice peso/idade é priorizado para o acompanhamento do crescimento no nível da atenção básica de saúde.

B) REGISTRO DE ESTATURA/IDADE
Também um bom parâmetro para a avaliação do crescimento da criança e o ganho de estatura. E um parâmetro cumulativo, progressivo e praticamente não sofre regressões. O ganho de estatura mede cumulativamente o crescimento. Ele é relativamente lento o que faz com que custe a refletir problemas agudos de saúde e nutrição da criança.
A medição pode ser difícil requerendo muito cuidado, sobretudo em lactentes e crianças pequenas. Podem surgir Imprecisões que, mesmo por alguns milímetros, podem mascarar problemas serias no crescimento. Esse que e o motivo por qual o índice estatura/idade é recomendado para ser usado em adição ao peso/idade.

C) REGISTRO DE PESO/ESTATURA
Não requer a informação da idade. Muito valorizado no passado tem ainda aplicação na clínica pediátrica, na avaliação e seguimento individual de casos de desnutrição aguda e de peso excessivo.

D) REGISTRO DO PERÍMETRO CEFÁLICO/IDADE
Para avaliar o tamanho da cabeça e do cérebro se usa a medição do perímetro da cabeça. Na infância está relacionado especialmente ao volume intracraniano, com isso, tem a possibilidade de avaliar o crescimento do cérebro., , Como o período de maior crescimento pós-natal da cabeça e cérebro  é nas crianças de 0 a 24 meses o acompanhamento do perímetro craniano deve ser feito, prioritariamente neste intervalo de idade.
Os vantagens:

Existe uma pequena diferença entre os sexos (sendo maior no sexo masculino) mas esta diferença não excede 1 cm para a média, qualquer seja a idade.

E) REGISTRO DE PERÍMETRO BRAQUIAL

Pode ser utilizado como um índice alternativo do estado nutricional. Existe um conjunto de situações que são ideais para o uso deste parametro:

    1. em atividades de triagem
    2. criança de até 24 meses
    3. Em situações excepcionais, quando a coleta de peso e estatura é dificultada como em situações de emergência,
    4. em inquéritos populacionais,
    5. em campanhas de vacinação

A medição do perímetro braquial e um bom preditor de desnutrição. A fita braquial e fácil de portar mais só é útil para triagem de casos prováveis de desnutrição, Tem uma variabilidade pequena.
As alterações neste parâmetro são lentas, variando muito pouco com o aumento da idade, então, não se presta para o acompanhamento do crescimento infantil. Apesar disso, é necessário um treinamento cuidadoso para que as medidas tenham a acurácia desejada.

PONTOS DE CORTE DA REFERÊNCIA

Existem diferentes maneiras de se representar os pontos de corte dos índices antropométricos:

    1. percentis
    2. escores Z
    3. outras formas de classificação.

1. Percentis

O crescimento dos vários indivíduos pode ser avaliado usando uma lógica estatística:
Seja 100 meninas sadias, de mesma idade e de condições sócio-econômicas adequadas ao crescimento pleno, escolhidas ao acaso.
E claro que a medida da estatura de cada menina representa 1/100 (1%) do total (ou um centil).

Agora, ATENÇÂO!

Vamos considerar o valor da estatura da terceira menina da fila, na ordem da estatura.
Teremos três categorias em raporto com esta menina: estatura maior que dela, igual dela, menor que dela.
Então 3% das meninas estudadas têm estatura igual ou inferior àquela medida.

Denominamos a estatura da menina número 3 como percentil 3 de estatura para aquela idade específica.

Para a definição de outros percentis usa-se a mesma lógica (10, 50, 97, etc.) de estatura para idade, bem como dos percentis de outras medidas antropométricas, como o peso para a idade, o perímetro cefálico para a idade, etc.
O percentil 50 é o ponto central (mediana) da série de estaturas crescentes, estando metade das crianças acima e a outra metade abaixo desse ponto. A estatura correspondente ao percentil 50 numa população saudável com crescimento adequado é também o valor mais freqüente observado nessa população.

 

AXIOMA (ISTO E, LEVA COMO TAL !!!)
Considera-se como valores aceitáveis para uma população aqueles compreendidos entre os percentis 3 e 97, que correspondem a 94% da população estimada, refletindo a variabilidade do pontencial genético entre indivíduos saudáveis. O mesmo raciocínio para estatura se aplica ao peso.

 


2

2. ESCORE Z

Mais recentemente usa-se a terminologia de escore Z para representar a variabilidade de um determinado parâmetro entre os indivíduos. O escore Z representa a distância, medida em unidades de desvio padrão, que os vários valores daquele parâmetro podem assumir na população em relação ao valor médio que a mesma apresenta.
O escore Z de um parâmetro individual, qualquer que seja: peso, estatura, perímetro cefálico, etc. é a relação da diferença entre o valor medido naquele indivíduo e o valor médio da população de referência, dividida pelo desvio padrão da mesma população, representado pela fórmula:

ESCORE Z =        (valor observado para o indivíduo)  -  (valor da média do referencial)
                                                       desvio padrão do referencial

INTERPRETAÇÃO:

No caso específico da antropometria, o escore Z representa o desvio do valor da média de um indivíduo (exemplo: seu peso ou sua estatura), em relação ao valor da média da população de referência, dividido pelo desvio padrão dessa população.

EXEMPLO:

Como exemplo, se para meninos de 7 anos a altura média é de 121,7 cm e o desvio padrão da medida é de 5 cm, um menino que tenha uma altura de 124 cm terá um escore Z de 0,46 de altura para a idade, conforme se verifica pelo cálculo abaixo:

ESCORE Z = 124-121,7 = 0,46
                              5

INTERPRETAÇÃO DA CURVA DE CRESCIMENTO

A primeira medição

OBJETIVO: observar a posição do peso em relação aos pontos de corte superior e inferior.
RESULTADOS:

Nas medições seguintes:

OBJETIVO: Observar a tendência de evolução da curva de peso:

RESULTADOS:

A cada consulta que o medico vai efetuar tem que avaliar com a maior atenção o estado nutricional e patológico da criança, dando uma importância especial a:

RESULTADOS E ATITUDES POR CADA SITUAÇÃO:

    Acima da P 97 Curva de peso ascendente!!!

Entre P 97 e P 10, Curva de crescimento ascendente.

Condição de crescimento satisfatório!

Alerta!

 

b) Para crianças maiores de 2 anos:

 

Abaixo de P 0,1 sem presença de sinais clínicos de desnutrição. Curva pode ser ascendente, horizontal ou descendente.

ALERTA ! Peso muito baixo !!!

 

Menos de P 0,1 com presença de sinais clínicos de formas graves de desnutrição, qualquer seja a curva de crescimento.

ALERTA ! Formas clínicas de desnutrição proteico-calórica: marasmo, Kwashiorkor ou formas mistas.
Referir imediatamente para serviços de maior complexidade ou serviços de referência.

CLASSIFICAÇÕES DO ESTADO NUTRICIONAL

As primeiras classificações de estado nutricional da criança baseadas em parâmetros antropométricos utilizavam como critério de corte, para definir o limite de normalidade, uma porcentagem do valor esperado, definida arbitrariamente. Nessas classificações o valor esperado para aquele parâmetro era sempre definido como o valor médio ou, conforme o referencial, mediano para uma criança de mesmo sexo e idade.

    1) A classificação de Gómez:

Se aplica somente para crianças menores de 2 anos!!!

Uma problema da classificação do Gomez e que a formula pode dar erros serias se a criança for edemaciada.

    2) Classificação do Waterloo.

Entre 2 – 10 anos a classificação preferida não e mais Gomes – passa a ser Waterloo. A classificação do Waterloo leva em consideração estatura/idade e peso/estatura.
A dificuldade que pode ser encontrada e a avaliação pelo grão pelo gráfico. As etapas são as seguintes:

COMO MONTAMOS ESSE BAGULHO, AÍ?

A coisa funciona assim: por exemplo, se o meu paciente esta no percentil 10 de estatura para idade que ele tem, eu vou no mesmo gráfico e vejo a que idade corresponde o percentil 50 (ideal, né?) desta estatura que ele tem. Praticamente, descobrimos a “idade estatural dele”.

Vamos dizer que ele tem 5 anos, só que ele tem a estatura de dois.

Muito bem. E qual e a limite que eu aceito disso?

 

P/E > 90%

P/E<90%

E/I > 95%

Normal

Emagrecido (uma desnutrição aguda)

E/I < 95%

Nanismo (provavelmente uma baixa estatura familiar)

Emaciação e nanismo

 

EXEMPLA DOCENT !!!

Vamos considerar uma criança de sexo masculin que tem 6 anos e 4 meses de idade e se encontra com estatura de 117,6 cm e um peso de 16,3 kilos.
Qual o diagnostico?


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ETAPA 1: Deixa tudo do lado, a primeira que interessa é a idade:

6 anos  e 4 meses

Pega a normograma. (Pois é, sem normograma não conseguiremos nada).

Que altura ideal ele deveria ter?

E aí, qual o raporto estatura/idade?

Ele tem 117,6 cm, e, para a idade dele, a estatura na percentil 50 deveria ser 120 cm.

Então o raporto e 117,6/120 = 0,98 = 98%
Parece uma estatura boa (esta mais que 95% do ideal)

 

 

 

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ETAPA 2: Deixa de novo tudo do lado, desta vez o que interessa é a ALTURA ATUAL dele (Aquele 116,7 cm).

Pega a normograma e olhe aonde que esta altura cai no percentil 50, em que idade, quer dizer?

Cai, então, assim como dá pra ver no grafico, mais ou menos na idade de 5 anos e 11 meses.

Como traduzimos isso? Ele, praticamente teria a idade estatural de 5 anos e 11 meses. Observa a línea azul no grafico !

Então, vamos procurar agora no grafico de peso quantos kilos que ele deveria ter. Guarda esse achado, 5 anos e 11 meses.

 

 

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ETAPA 3: A criança, então tem a IDADE ESTATURAL em 5 anos e 11 meses. Essa é a altura, mas qual sera que é o peso ideal para essa idade?

Ai, já prolongamos no grafico a idade estatural dele ate a percentil 50 da normograma do peso e vejamos que ele deveria ter 20 kilos.

Mas ele nem isso não tem, porque o peso dele é 16,3 – isto da 16,3/20 = 81,5%

Contudo, o valor normal seria acíma  de 90%. Ou seja, o raporto Peso/estátura não é muito legal.

Ai, temos:
Raporto E/I = 98%
Raporto P/E=81,5%

 

ETAPA 4: deixa os graficos do lado, não precisamos mais deles!

Utilizando a tabela do Waterloo, observamos que nosso caso se encaixa no quadrante amarelo. Provavelmente, trata-se de uma desnutrição aguda.

 

P/E > 90%

P/E<90%

E/I > 95%

Normal

Emagrecido (uma desnutrição aguda?)

E/I < 95%

Nanismo (provavelmente uma baixa estatura familiar)

Emaciação e nanismo

 

Etapa 2:   Anamnese orientada


Os seguintes aspectos são relevantes:

A deficiência de crescimento físico e observada e sancionada de pais, que entram em pânico e procura o medico. Vamos perguntar primeiro se o distúrbio de crescimento e antigo (desde o parto) ou não (pode ser recente).
As vezes, há medidas da estatura anteriores. O gráfico do crescimento mostrará o início da desaceleração do crescimento e a intensidade do mesmo: caso contrário, apelar para comparação com outras crianças. Existem desproporções corpóreas? Como que e o ganho mensal em centímetros velocidade?
Vamos considerar algumas situações:

  1. Se tiver baixa estatura ao nascer de termo: provavelmente que trata-se de uma desnutrição fetal (mau prognóstico).
  2. Se foi prematuro, ai o prognóstico seria melhor. Neste ultimo caso vamos ter que seguir a evolução da criança nos próximos 12 meses – as vezes a estatura normaliza.
  3. Se tiver uma baixa estatura acompanhada pelo uma boa velocidade de crescimento: crescimento deficiente de causa familiar, Ele tem um bom prognóstico, e provavelmente que a estatura final chegue satisfatória podendo ser melhorada pelo estirão da puberdade
  4. Se o crescimento foi normal ate 24 meses e depois parou de crescer normal provavelmente que e um hipopituitarismo (nanismo hipofisario)

Não e obrigatório que o atraso de crescimento evolui com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Isto e, não toda criança de baixa estatura, ou baixo peso tem deficiência mental.
Para esclarecer, alguns testes para aferição da inteligência da criança são usados: se isso não for possível, o pediatra utilizará as informações contidas. Também pode ser útil a comparação com outras crianças da mesma família (irmãos, primos). A análise do desempenho escolar é fundamental.

Vamos considerar algumas situações:

  1. se a deficiência mental for moderada: provavelmente desnutrição, carência psicossocial
  2. deficiência mental grave: pode ser hipotireoidismo, algumas mucopolissacaridoses como, por exemplo, gargulismo.

C) HISTÓRIA ALIMENTAR 

Dieta normal condiciona crescimento normal, especialmente para proteínas vitaminas e ferro.

A anamnese de crianças com crescimento deficiente tem que incluir um cuidadoso inquérito alimentar, atual e pregresso.

No Brasil, uma das causa mais freqüente de baixa estatura na população infantil é a distrofia protéico-calórica (desnutrição). A carência psicossocial e um fator agravante. A alimentação no primeiro ano de vida e o mais importante, pois carências importante nessa época, ainda que superadas, podem deixar como seqüela o atraso no crescimento estatural.

As seguintes perguntas tem que ser feitas:

            1. Qual foi a alimentação no período neonatal?
            2. A quantia de leite materno foi suficiente?
            3. Foi administrado algum suplemento?  
            4. As refeições de sal foram bem aceitas?
            5. A vitamina D foi usada?

Também tem que prestar atenção a qualquer doença gastrica que poderia prejudicar a incorporação de nutrientes, ainda que a dieta fosse normal:

    1. Anorexia
    2. Vômitos
    3. Diarréia
    4. obstipação

D) DINÂMICA DAS RELAÇÕES INTRAFAMILIARES E ESTÍMULAÇÃO AMBIENTAL

A estimulação do espírito e indispensável para o crescimento normal, assim como a alimentação e essencial para crescer. Muito crescimento físico deficiente ou prejuízo de desenvolvimento emocional tem sido causado pela marginalização da criança ou marginalizados biopsicossocial. A criança rejeitada, não amada, abandonada, castigada demais, ou, pelo contrario, superprotegida, e muitas outras situações, ostensivas ou veladas, tem um papel muito importante no crescimento e desenvolvimento de uma criança.

Tem que manter em observação o relacionamento dos pais com a criança durante o próprio atendimento.

As crianças institucionalizadas especialmente aquelas das creches, (sendo crescente o número de crianças de baixa idade) que permanecem de quatro a oito horas diárias no local, eventualmente sem nenhuma estimulação podem sofrer distúrbios de desenvolvimento psiquico.
A marginalização social própria de crianças faveladas e abandonadas não pode ser esquecida e certamente é fator muito importante no atendimento prestado por hospitais públicos à clientela indigente.

E) PERÍODO NEONATAL EM ESPECIAL

Estatura ao nascer já foi comentado anteriormente e obviamente o peso também é importante.

Anoxia neonatal pode ser a causa do crescimento atrasado ou deficiente,

No caso, e importante saber:

ATENÇÃO !!!!

Qualquer desnutrição fetal é causa importante de crescimento deficiente e de mau prognóstico.

As doenças pregressas tem a possibilidade de intervenir no crescimento. Um exemplo clássico e o nanismo, que pode ser de tipo:

No primeiro ano de vida a criança pode contratar doenças que podem determinar a perda do "impulso para crescer":

Sugere-se, se possível, a obtenção concreta da estatura dos pais, irmãos e avós e indagação a respeito de tios e primos.

Tais dados permitem avaliar, ainda que grosseiramente, o papel da herança para o crescimento da criança em estudo. Atenção, também, a possibilidade que exista consangüinidade entre os pais.

Alguns médicos e familiares tem o habito de ministrar remédios para o aceleramento do crescimento. Esses tratamentos acabam determinar baixa estatura final por causa de aceleração da idade óssea. A cortisona e os seus derivados tem, também uma ação praticamente deletéria sobre o crescimento.

Etapa 3: Exame físico orientado

Tem que fazer um exame físico completo, no geral e no especial.

O estudo holístico do corpo como um todo e para afisionomia da criança. Encontraremos situações especiais:

Antropometría

Vários parâmetros antropométricos tem que ser avaliados com uma máxima atenção:

Usando os parâmetros e extrapolando á morfología geral e a relação peso/estatura permitem detectar algumas situações, como por exemplo:

Segmento superior/segmento inferior (SS/SI) é muito importante: seu valor ao nascimento é 1,7 com progressiva diminuição até atingir o valor 1,0 em torno dos sete ou oito anos de idade para não mais se modificar. A relação SS/SI permite detectar algumas situações, como por exemplo:

Avaliação do estado nutricional

O estado nutricional da criança confirma a presença de eutrofia ou distrofia:
Com relação nos dados achados vamos ter que ver se existem sinais das três mais freqüentes distrofias por carência que podem comprometer o crescimento, desnutrição, raquitismo e anemia.

Avaliação do desenvolvimento pubertário

No sexo masculino, engloba o timbre da voz pêlos axilares pêlos faciais exame de genitais, pêlos pubianos, volume testicular.

No sexo feminino, mamas, pêlos pubianos e pêlos axilares.
A idade genital tem uma importância fundamental, símile a idade óssea.
Quanto mais tarde a criança entra na puberdade, maiores os chances de uma estatura final normal.

A idade genital atrasada melhora o prognóstico de crianças portadoras de crescimento deficiente porém capazes de usufruir o estirão da puberdade (porem, o atraso da idade genital em crianças acondroplásicas não causa melhora).

Exame do esqueleto — nesse assunto vamos fazer referencia ao estudo radiológico clinico.
O que interessa são alterações das proporções corpóreas gerais (cabeça, tronco e membros), de curvaturas anômalas da coluna, a presença de um eventual raquitismo (bossa frontal, fontanelas amplas, alargamento epifisário rosário raquítico, curvaturas diafisárias atenção ao exostoses (pela palpação dos membros), das deformações do crânio e tórax e das curvaturas decorrentes de fraturas.

Outros dados

Um exame muito importante e aquele de idade dentaria – e muito comum no hipotireoidismo e no raquitismo. Também, poderemos achar modificações de dentição na doença de Ellis van Creveld ou na osteogênese imperfeita.

Displasia condroectodérmica, é também chamada de síndrome de Ellis-van Creveld. Patologia extremamente rara, tendo prevalência menor que 0,1 por milhão de nascimentos. Maior freqüência no povo Amish, no Estado da Pensilvânia, Estados Unidos. A incidência nesse grupo é relatada ser aproximadamente de cinco para cada mil nascimentos. Estima-se que 30% da população Amish possuem em seus genes a herança responsável pela displasia. Trata-se de um gene autossômico recessivo, assim os casamentos consangüíneos dessa comunidade aumentam o risco de nascimentos apresentando essa patologia.

Opacificação da córnea é encontrada com muita freqüência no gargulismo (síndrome do Hunter). É uma síndrome que apresenta um quadro caracterizado por retardo mental, deformidades esqueléticas múltiplas e opacidade corneana. Esta afecção a princípio conhecida como síndrome de Hunter-Hurler, hoje é reconhecida como uma entidade independente, recebendo a designação de mucopolissacaridose I, em virtude de distúrbio genético do metabolismo dos mucopolissacarídeos.

A doença acomete ambos os sexos e costuma ter início dependendo dos níveis de metabolismo dos mucopolissacaridose na criança entre os primeiros meses e os primeiros anos de vida. Como a causa é hereditária e genética o bebê já nasce com a doença, mas os sinais tanto físicos como clínicos podem aparecer nos primeiros meses de vida e vão se intensificando conforme a criança vai se desenvolvendo.

A afecção depende de distúrbio do metabolismo dos mucopolissacárides, em virtude da ausência da alfa-L-iduronidase com excreção excessiva de dermatan e heparansulfatos na urina. Um acúmulo normal de glicosaminoglicans pode ser encontrado em vários tecidos; no cérebro, por exemplo, ocorre um aumento dos gangliósidos.

A fácies (rosto) destas crianças apresenta um aspecto grotesco, sendo mesmo comparada às gárgulas das catedrais góticas, por isso a denominação de gargulismo também usada nessa doença.

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A conformação do rosto tem que ser examinada para descobrir qualquer alteração de implantação:

Alterações das pregas palmares são um outro sinal de alguma eventual doença genética.
Também, tem que avaliar a pressão arterial – as vezes e o único

Geralmente, as mudanças da fisionomia, características por alguns defeitos geneticos são alterações da implantação e morfologia dos pavilhões auriculares, micrognatia, palato em ogiva (estreito e alto), bem como, alterações das pregas palmares. Pressão arterial elevada, além da baixa estatura, pode ser o único indicio clínico presente em caso de nanismo renal,
Depois seguir as primeiras etapas, no caso da criança estar em vigilância, poderão ocorrer as seguintes subalternativas ao final da etapa II (observação clínica anamnese e exame físico):

criança em atenção:

conduta — observação

criança em atenção:

conduta — iniciar etapa III (auxograma)
Se a alternativa ao final da etapa I (reconhecimento da presença de distúrbio do crescimento) é a presença de baixa estatura, a conduta é iniciar a auxograma independente das conclusões da observação clínica, anamnese e exame físico.

Etapa 4: Auxograma

O auxograma – método gráfico de analisar os diferentes parametros do crescimento é um excelente meio de triagem dos casos. De fato, trata-se de um sistema biotipológico baseado no princípio das variações de cada individuo em torno de valores medias para cada idade e cada sexo.

Constituindo-se um sistema de coordenadas:

Então o mais importante parâmetro – o tempo – vai substituir todos os outros parâmetros habituais do crescimento (kg, cm, número de dentes, relações corpóreas, desenvolvimento sexual).
Quanto à obtenção dos dados, IA, IP e IG podem ser obtidos examinando a criança.
A IO pelo radiografia de mãos e punhos.
A IM através da aplicação de testes psicométricos, ou então pelo próprio pediatra, de modo superficial porém válido, pela observação da conduta da  criança, pelas informações da mãe e — se for o caso — pela escolaridade.


O pediatra pode usar as tabelas seguintes:
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A IO e a IM tem uma importância fundamental na diferenciação dos vários tipos do nanismo

IDADE ÓSSEA (IO)

IO é o índice de crescimento do esqueleto.
Está relacionada com:

A idade óssea depende de:

Existe um lado genético da velocidade de ossificação é um traço estudos de gêmeos, irmãos comuns e primos e de duas gerações, valorizam a influência genética. Parece que ela esta codificada nos autossomos. Há uma relação básica geneticamente controlada entre a maturação física e a esquelética Esta relação pode, entretanto, ser modificada pelos fatores ambientais.
O método é digno de confiança para comparar a IO evolutiva, mas de valor duvidoso na avaliação de uma única radiografia.
Usa-se o Atlas do Greulich-Pyle, mesmo ele não seja 100% compatível com as crianças brasileiras.
Os seguintes dados podem ser considerados na prática diária:

quanto ao desvio em relação ao Atlas de Greulich & Pyle

quanto ao desvio-padrão da média

IDADE MENTAL (IM)

Os testes de Gesell e de Terman-Merrill, Para a realização de uma auxograma afere-se a idade mental da criança Outros testes existentes poderiam ser igualmente empregados.
Fala-se muito hoje de psicometria – algumas medidas psicológicas. O termo e azarado, enquanto não existe nenhum sistema de medição psíquica. A única solução e usar-se o parâmetro mais correto (que e o tempo)  tomando a posição de determinada criança em relação a grande grupo de crianças da mesma idade submetidas às mesmas provas.
A realização do estudo psicológico da criança não é invariável; muitos fatores podem interferir na execução dos testes: doença, cansaço, ansiedade, medo, mau aprendizado escolar pouca simpatia entre examinado e examinador, negativismo voluntário por parte da criança etc.

DESVANTAGEM:

Um grande número de provas verbais e dependentes de escolaridade, poderá ocasionar um relativo falseamento da IM no estudo de crianças de meio sócio-econômico inferior ou com problemas específicos de linguagem. Um outro teste pode ser feito se o atual não deu os resultados claros.

Então, essa auxograma não e uma coisa terrível de difícil. De fato, o que ela oferece? Muito simples – caracteres gráficos por um individuo que tem numa idade determinada (IC) um desenvolvimento de altura (IA) e peso (IP), com uma idade óssea (IO) e uma idade mental (IM).

Cada doença tem um caráter de gráfico, mas não precisa memoriza-los, somente olhar e orientar se pelo aspecto. Não falta a lógica neste tipo de gráfico, já que conhece as doenças e o que elas podem causar:


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Ideal, porém, totalmente irreal, isto é, altura, peso, maturidade óssea e idade mental rigorosamente ao nível de IC. Na realidade, a normalidade é uma linha quebrada, com pequenos desvios em relação à IC, tal como representado em b.

Em a: configuração típica. Em b: IP > IA provavelmente porque a paciente estava iniciando a puberdade.  

Notar IA = IP praticamente, IO < IC (abaixo do valor correspondente a — 1,96 s da média esperada para IC, conforme a tabela à e IM próxima de IC.

Notar IP > IA, 10 < IC (abaixo do valor correspondente a — 1,96 s da média esperada para IC) e IM muito atrasada que é um dos dados mais conspícuos do hipotireoidismo (cretinismo)

Em a: à admissão, notar IP < IA; neste caso, IO está ligeiramente acima de IA e não entre IA e IP como era esperado. Em b: após cura clínica, notar prejuizo do crescimento e desenvolvimento residuais.

IP < IA o que indica obesidade, fato comum nesta condição quando o paciente pertence a famílias de bom. nivel sócio-econômico como é o caso presente. 10 abaixo do valor correspondente a — 1,96 s da média esperada para a IC, conforme tabela à pág. 65. O aspecto geral do auxograma lembra hipotireoidismo, não fosse IM = IC que afasta completamente este diagnóstico.

Note-se que o perfil é também compatível com hipotireoidismo, pois estão presentes os seus dados básicos: IP > IA, IO < IC (abaixo do valor correspondente a — 1,96 s da média esperada para IC, conforme tabela à pág. 64) e IM muito atrasada. Convém lembrar que hipotireoidismo apresenta mucopolissacaridúria secundária e que, do ponto de vista clínico, é diagnóstico diferencial de gargulismo.
Vamos analisar alguns aspetos de contraste:

IC vs. IA

A medida da intensidade da baixa estatura e mesmo a relação entre IC e IA. A verticalidade da linha que une os pontos correspondentes,indica nanismo mais grave. E útil especialmente para avaliar do ponto de vista gráfico da evolução do caso, conforme a "verticalização" ou "horizontalização" da referida linha,

IA vs. IP

O raporto IA/IP e um parâmetro extremamente valioso. São varias situações

IA e IP vs. IO

O intervalo entre IA e IP esta chamado de "espaço somático", em relação ao qual a IO pode-se localizar acima, no mesmo nível e abaixo.

A importância das relações entre a idade somática (IA e IP) e a IO e que elas têm um valor prognóstico. Grupando-se IA e IP como fatores do crescimento (C) e IO como fator maturidade (M), normalmente, C e M são excelente balanceados. sendo considerados aspectos do mesmo processo, apresentando uma velocidade equivalente, isto é, a uma unidade de ganho de altura, por exemplo, corresponde uma unidade de ganho de maturação, no mesmo tempo decorrido. Qualquer processo capaz de perturbar o crescimento e desenvolvimento da criança, que evoluem com atraso equivalente de C e M, determinam a conservação do potencial de crescimento,

IC vs. IM

Idade mental – parametro bem difícil de ser avaliado, as vezes pedindo a presença de um psicvologo especializado, desempenha o importante papel de contribuir para a divisão da baixa estatura em dois grandes grupos:

IC vs. IG

O atraso da IG pode ser valorizado somente a partir de 10 anos de idade cronológica.
Em crianças de baixa estatura de causa familiar, sem nenhuma doença associada, o atraso da IG é fator de melhora do prognóstico quanto à estatura final: nessas crianças, quanto mais tarde a puberdade, maiores as oportunidades de uma altura final satisfatória. A idade genital das meninas esta relacionada com a idade de menarca. O avanço de IG, que caracteriza os quadros de puberdade precoce (muitas vezes associado ao avanço da IO), representa certamente piora do prognóstico quanto à estatura final.

Etapa 5. Exames subsidiários

Existem duas circunstancias em qual se recorre ao IV-a etapa (exames subsidiários):

1) quando o diagnostico tem que ser elucidado.
2) quando precisa

Nenhum exame laboratorial ou radiológico se justifica a não tiver indicação clínica, contraindicando-se o abuso de "baterias de exames e testes". Quanto a determinação da idade óssea, atenção !!!, ela faz parte da etapa III (auxograma) com vista à construção do gráfico: necessário para aquelas crianças que chegam a ser estudados pela III-a etapa.

Em relação à segunda circunstância, claro está que se justifica a realização de tais ou quais exames com vista ao ensino e à investigação, em centros universitários.
Vamos enumerar alguns exames subsidiários importantes para a elucidação do tipo de nanismo apresentado por crianças sem diagnóstico etiológico após a etapa III:

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PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO E TRIAGEM DOS DISTURBIOS DE CRESCIMENTO

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E claro que tudo começa do sinal  e da sintoma.

Apresenta-se, em seguida, um roteiro que se resume o exposto anteriormente. Note-se que há três terminais:

1) esclarecimento familiar (a própria criança pelo sua idade) reportado aos crianças normais da mesma idade
2) criança em observação: cuidados gerais e orientação familiarquando a criança está em vigilância com exame clínico normal e velocidade de crescimento normal ou então quando a criança é portadora de baixa estatura com diagnóstico não elucidado
3) tratamento etiológico se for o caso: os tratamentos que serão aplicados uma vez que a problema foi bem avaliada e o diagnostico completamente esclarecido.

A maioria das crianças com deficiência grave de crescimento não têm tratamento etiológico.

A criança em vigilância, mas com velocidade de crescimento normal, pode usufruir o estirão da puberdade para que a estatura final mínima satisfatória seja alcançada (1,50 m para o sexo feminino e 1,60 m para o sexo masculino):  então e bem deixar de mexer no metabolismo e terapia deles. Mas a coisa não tem que ser mesmo um tabu terapêutico, no momento que o pediatra descubra a tendência de baixo estatura por uma criança.  

No Brasil, o que e característico para os casos de baixa estatura em crianças e a desnutrição, associada com freqüência às agressões de variada patologia infecciosa. Neste quadro, claro que o assunto não é problema médico, mas sim social e econômico, pendente da política do poder público.

CONCLUSOES:

    1. Para o acompanhamento e avaliação do crescimento é necessária a tomada de medidas do tamanho do corpo, ou seja, medidas antropométricas. Isto tem que ser a preocupação principal de qualquer medico clinico geral, de família e pediatra – deixar de cumprir pó papel de seguidor do perfil antropométrico da criança pode ser um erro lamentável, enquanto as conseqüências, depois uma idade são irreversíveis.
    2. Qualquer desnutrição fetal é causa importante de crescimento deficiente e de mau prognóstico.
    3. O principal documento que cadastra as mudanças físicas e neuropsíquicas da criança e o Cartão da Criança – documento que tem que ser entregue para a mãe – e se não for entrego ate a consulta atual, o medico tem a obrigação de instituir este tipo de controle. O documento vai ser útil para avaliar cada mudança que a criança vai
    4. A observação continuada da criança, os cuidados gerais e a orientação familiar constituem a verdadeira linha de ação do pediatra na abordagem do problema, sem prejuízo de um pequeno contingente de casos realmente tratáveis do ponto de vista etiológico.
    5. As medidas antropométricas básicas são: peso, estatura (comprimento ou altura),  perímetro cefálico,  perímetro braquial.
    6. Considera-se como valores aceitáveis para uma população aqueles compreendidos entre os percentis 3 e 97, que correspondem a 94% da população estimada, refletindo a variabilidade do potencial genético entre indivíduos saudáveis.
    7. O calculo da escore Z - curva do Gauss, aceito para a Organização Mundial da Saúde e a base fundamental de avaliação para o encaixe de cada caso num percentil de idade, peso, estatura ou outro parâmetro, enquanto as classificações antigas (Gomez, Waterloo) se aplicam somente para alguns intervalos de idade
    8. A aplicação sucessiva das 4 etapas de avaliação e seguimento do crescimento e a mais eficiente modalidade de caracterizar o perfil antropométrico e neuropsíquico de uma criança encaixando já o caso numa faixa de possíveis diagnósticos baseados somente em 5 parâmetros: idade atual, idade de altura, idade de peso, idade óssea e idade mental – sem esquecer, também a idade genital, que pode trazer dados suplementares para o esclarecimento da doença ou do síndrome de base.
    9. Nenhum exame laboratorial ou radiológico da criança se justifica; a não tiver indicação clínica, contraindicando-se o abuso de "baterias de exames e testes". Somente faz exceção desta regra o calculo da idade óssea, que pode usar a radiologia, mas isso serve, de fato, para a III-a etapa (auxograma).

BIBLIOGRAFIA:

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    3. MARQUES, R. M.; MARCONDES, E. BERQUÓ, E.;PRANDI, R. & YUNES, J. — Crescimento e desenvolvimento Pubertário em Crianças e Adolescentes Brasileiros, il. Altura e Peso. São Paulo, Edit. Bras, de Ciências, 1982
    4. EUGEN PASCAL CIOFU, CARMEN CIOFU: O essencial em Pediatria (Esenţialul în Pediatrie) – Editura Medicala AMALTEA, Bucareste, Romenia, 2002
    5. ADDY D. PInvestigation in Pediatrics, WB Saunders Co, 1994
    6. KNOBLOCK, H.; PASSAMANICK, B. Gesell e Amatruda: psicologia do desenvolvimento do lactente e criança pequena . bases neuropsicológicas e controversas. São Paulo: Atheneu, 2000.
    7. SIMÕES, C. IBGE. Censos Demográficos e PNADs de 1992 a 1999
    8. SMITH, DW. Growth and its disorders. [S.I.]: WB Saunders Company, 1977

SAIR