D  E  N  G  U  E

SAIR

 

A) CARACTERÍSTICAS GERAIS

O VIRUS DA DENGUE:

  1. É um arbovírus.
  2. Transmitido por mosquitos (Aëdes aegypti e albopictus).
  3. Pertencente à família Flaviviridae, gênero Flavivirus. 
  4. Composto de RNA de filamento único.
  5. Possui 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3 e 4).

Cada sorotipo proporciona imunidade permanente específica e imunidade cruzada a curto prazo. Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais.

B) ESTRUTURA ANTIGÊNICA

  1. Possui um capsídeo protéico de simetria icosaédrico.
  2. Apresenta um envelope lipídico associado a proteínas de membrana e espículas de glicoproteínas.
  3. O genoma viral codifica três proteínas estruturais:
      1. proteína do capsídeo (C)
      2. proteínas de envelope
            • pré-M, precursora da proteína de membrana (M )
            • proteina E
  4. O genoma codifica sete proteínas não estruturais, de função indefinida. 

O vírus é inativado por solventes lipídicos, como:

  1. éter clorofórmio
  2. uréia
  3. aldeídos
  4. lipases
  5. proteases
  6. radiação ultravioleta
  7. aquecimento a 56°C durante 30 min

C) PATOGENIA

 

O vírus é transmitido para o homem na saliva do mosquito

 

 

 

 

 

O vírus se multiplica em órgãos-alvo.

 

 

 

 

 

 

 

 

O vírus infecta as células brancas do sangue e os tecidos linfáticos.

 

 

 

 

 

O vírus se libera e circula no sangue.

 

 

 



 

O segundo mosquito  ingere o sangue com vírus. O vírus se multiplica no intestino médio e em outros órgãos do mosquito, infectando as glândulas salivares. O vírus se multiplica nas glândulas salivares.

 

 

 

 

D) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde formas clinicamente inaparentes até quadros graves de hemorragia e choque, podendo evoluir para o óbito.


Síndromes Clínicas do Dengue

    1. Febre não diferenciada
    2. Febre clássica do dengue
    3. Febre hemorrágica do dengue
    4. Síndrome do choque do dengue

 

Dengue Clássico

  1.  Febre
  2.  Cefaléia
  3.  Mialgia e artralgia
  4.  Náuseas/vômitos
  5.  Exantema

A primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada a cefaléia, prostração, mialgia, artralgia, dor retroorbitária, exantema maculopapular acompanhado ou não de prurido. Anorexia, náuseas, vômitos e diarréia podem ser observados.
No final do período febril, podem surgir manifestações hemorrágicas como epistaxe, petéquias, gengivorragia, metrorragia e outros. Em casos mais raros, podem existir sangramentos maiores como hematêmese, melena ou hematúria.
A presença de manifestações hemorrágicas não é exclusiva da febre hemorrágica da dengue, e quadros com plaquetopenia (<100.000/mm3) podem ser observados, com ou sem essas manifestações. É importante diferenciar esses casos de dengue clássica com manifestações hemorrágicas e/ou plaquetopenia dos casos de febre hemorrágica da dengue.

Febre hemorrágica do dengue

As manifestações clínicas iniciais da dengue hemorrágica são as mesmas descritas para a dengue clássica, até que ocorra a defervescência da febre, entre o terceiro e o sétimo dia, e a síndrome se instale.
Evidencia-se o surgimento de manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas, trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e perda de plasma para o terceiro espaço.

  1. Hemorragias na pele: Petéquias, púrpuras, equimoses.
  2. Sangramento gengival. 
  3. Sangramento nasal.
  4. Sangramento gastrointestinal: hematêmese,  melena, hematoquezia.
  5. Hematúria e metrorragia em mulheres.

Fatores de Risco para FHD:

  1. Cepa do vírus (maior para DEN-2, seguido do DEN-3, DEN-4 e DEN-1)
  2. Anticorpo antidengue pré-existente:
  3. Infecção anterior
  4. Anticorpos maternais em bebês
  5. Genética dos hospedeiros.
  6. Idade.
  7. maior risco em infecções seqüenciais.
  8. maior risco em locais com dois ou mais sorotipos circulando simultaneamente em altos níveis (transmissão hiperendêmica).

O QUE QUE ACONTECE, DE FATO?

Em uma infecção subsequente, os anticorpos heterólogos pré-existentes formam complexos com os novos sorotipos de vírus que causam infecção, mas não neutralizam o novo vírus.

Pessoas que tenham sofrido uma infecção de dengue desenvolvem anticorpos de soro que podem neutralizar o vírus do dengue do mesmo sorotipo (homólogos).

Caso confirmado de febre hemorrágica da dengue:

É o caso confirmado laboratorialmente e com todos os critérios presentes a seguir:

a) febre ou história de febre recente de sete dias;
b) trombocitopenia (<=100.000/mm3 ou menos);
c) tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrointestinal e outros;
d) extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por:

      1. Hematócrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admissão
      2. queda do hematócrito em 20%, após o tratamento;
      3. presença de derrame pleural,
      4. ascite
      5. hipoproteinemia.

A dengue hemorrágica pode ser classificada de acordo com a sua gravidade em:

  • grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva;
  • grau II – além das manifestações do grau I, hemorragias espontâneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros);
  • grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação;
  • grau IV – Síndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo com ausência de pressão arterial e pressão de pulso imperceptível.

E) DIAGNÓSTICO

Atendimento ao paciente com suspeita de dengue

A abordagem do paciente com suspeita de dengue deve seguir uma rotina mínima de anamnese e exame físico. Essas informações são necessárias para o estadiamento e o planejamento terapêutico adequados.

1. Caso suspeito de dengue: É o caso suspeito, confirmado laboratorialmente. Durante uma epidemia, a confirmação pode ser feita pelos critérios clínicoepidemiológicos, exceto nos primeiros casos da área, os quais deverão ter confirmação laboratorial.

Todo paciente que apresenta:

doença febril aguda com duração máxima de até sete dias

acompanhada de

pelo menos dois dos sintomas (associados ou não à presença de hemorragias) como:

  1. cefaléia,
  2. dor retroorbitária,
  3. mialgia,
  4. artralgia,
  5. prostração ou exantema,

Além desses sintomas, deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.

Todo caso suspeito deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica.


A presença de sinais de alerta, relacionados a seguir, indica a possibilidade de gravidade do quadro clínico:

a) dor abdominal intensa e contínua;
b) vômitos persistentes;
c) hipotensão postural;
d) hipotensão arterial;
e) pressão diferencial <20mmHg (PA convergente);
f) hepatomegalia dolorosa;
g) hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena);
h) extremidades frias, cianose;
i) pulso rápido e fino;
j) agitação e/ou letargia;
k) diminuição da diurese;
l) diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;
m) aumento repentino do hematócrito;
n) desconforto respiratório.

2. Anamnese

A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a seguir devem constar em prontuário.

História da doença atual

a) Cronologia dos sinais e sintomas;
b) Caracterização da curva febril;
c) Pesquisa de sinais de alerta.

Epidemiologia

a) Presença de casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho;
b) História de deslocamento nos últimos 15 dias.

História patológica pregressa

a) Doenças crônicas associadas: hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença acidopéptica e doenças auto-imunes.
b) Uso de medicamentos, sobretudo antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores.
c) Na criança, além das doenças de base já citadas, valorizar as manifestações alérgicas (asma, dermatite atópica, etc.).

Exame físico geral

a) Ectoscopia.
b) PA em duas posições para adultos e crianças maiores (sentado/deitado e em pé) e pulso;
Em crianças, usar manguito apropriado para a idade.

Referência de normalidade para pressão arterial em crianças

c) Segmento abdominal: pesquisa de hepatomegalia, dor e ascite;
d) Freqüência respiratória;
e) Neurológico: orientado pela história clínica, nível de consciência, sinais de irritação meníngea;
f) Estado de hidratação;
g) Medida do peso.

Quando não for possível aferir o peso, utilizar a fórmula aproximada:
• para lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5
• para crianças de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5

Prova do laço:

a) A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame físico;
b) Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado (ou uma área ao redor do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada);

calcular o valor médio: (PAS+PAD)/2;

insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento das petéquias;

contar o número de petéquias no quadrado.

A prova será positiva se houver mais de 20 petéquias em adultos e 10 em crianças;

c) A prova do laço é importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode ser a única manifestação hemorrágica de casos complicados ou de FHD, podendo representar a presença de plaquetopenia ou de fragilidade capilar.

3) Testes laboratoriais

  •  Hemograma completo.
  •  Albumina.
  •  Testes da função hepática.
  •  Urina para verificar a existência de hematúria microscópica.
  •  Testes específicos para o dengue
  •  Isolamento viral.
  •  Sorologia (ELISA para anticorpos  da classe IgM).

ISOLAMENTO VIRAL:

      1. Cultura de Células     
      2. Teste de Ac.  fluorescente

CULTURA DE CELULAS              TESTE DE ANTICORPO FLUORESCENTE

 

Confirmação laboratorial:

Diagnóstico sorológico

a) Método de escolha para o diagnóstico da dengue;
b) Detecta anticorpos antidengue;
c) Coleta a partir do sexto dia do início dos sintomas;
d) A técnica disponível nos laboratórios centrais do País é o ELISA (Enzyme - Like - Immunosorbent Assay);
e) Outras técnicas, como inibição de hemaglutinação e teste de neutralização, não são utilizadas na rotina.

Diagnóstico por detecção de vírus ou de antígenos virais
a) Isolamento viral: seu uso deve ser orientado pela vigilância epidemiológica, com o objetivo de monitorar os sorotipos circulantes;

b) Coleta até o quinto dia de início dos sintomas;
c) Detecção de antígenos virais pela imunoistoquímica de tecidos;
d) Diagnóstico molecular feito pelo RT-PCR.

Diagnóstico laboratorial nos óbitos suspeitos

a) Todo óbito deve ser investigado;
b) Deve-se coletar sangue para isolamento viral e/ou sorologia e tecidos para estudo anatomopatológico e isolamento viral;
c) O procedimento deve ser feito tão logo seja constatado o óbito.

Fragmentos de fígado, pulmão, baço, gânglios, timo e cérebro devem ser retirados por necropsia ou, na impossibilidade, por punção de víscera;

d) Para isolamento viral, o material deve ser colocado em recipiente estéril, enviado imediatamente para o laboratório, acondicionado em nitrogênio líquido ou em gelo seco. Caso não seja possível o envio imediato, acondicionar em geladeira (+4 C) por até seis horas. Não colocar no congelador;
e) Para a histopalogia, o material deve ser colocado em frasco com formalina tamponada e mantido e transportado em temperatura ambiente.

Diagnóstico Diferencial

Considerando-se que a dengue tem um amplo espectro clínico, as principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são: influenza, enteroviroses, sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito, e outras doenças exantemáticas, hepatite infecciosa, hantavirose, febre amarela, escarlatina, sepse, meningococcemia, leptospirose, malária, riquetsioses, síndromes purpúricas (síndrome de Henoch-Schonlein, doença de Kawasaki, púrpura autoimune), farmacodermias e alergias cutâneas, abdome agudo na criança. Outros agravos podem ser considerados conforme a situação epidemiológica da região.

F) TRATAMENTO

Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados para estadiar os casos e para orientar as medidas terapêuticas cabíveis. É importante lembrar que a dengue é uma doença dinâmica, o que permite que o paciente evolua de um estágio a outro rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contínuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica acompanhada do exame físico completo, a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de acompanhamento).

Atenção: os sinais de alerta e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre. Não há tratamento específico para a dengue, o que o torna eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações.
As drogas antivirais, o interferon alfa e a gamaglobulina, testada até o momento, não apresentaram resultados satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica

Grupo A

Caracterização

a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível;
b) Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas ou prova do laço negativa);
c) Ausência de sinais de alerta.

Conduta

Conduta diagnóstica

a) Exames específicos
A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica:
• em períodos não epidêmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos;
• em períodos epidêmicos, solicitar o exame conforme a orientação da vigilância epidemiológica.

Solicitar sempre na seguinte situação: gestantes (diagnóstico diferencial de rubéola).
   

b) Exames inespecíficos
Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma:
• recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes, >65 anos, com hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença grave do sistema cardiovascular, doença acidopéptica e doenças auto-imunes;
• coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas.

Conduta terapêutica

a) Hidratação oral

Calcular o volume de líquidos de 60 a 80ml/kg/dia, sendo um terço com solução salina e no início com volume maior. Para os dois terços restantes, orientar a ingesta de líquidos caseiros (água, sucos de frutas, soro caseiro, chás, água de coco, etc.), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70kg, orientar:

• 1.º dia: 80ml/kg/dia ≈ 6,0L:

» período da manhã: 1L de SRO e 2L de líquidos caseiros;
» período da tarde: 0,5L de SRO, 1,5L de líquidos caseiros;
» período da noite: 0,5L de SRO e 0,5L de líquidos caseiros.

• 2.º dia: 60ml/kg/dia ≈ 4,0L, distribuídos ao longo do dia, de forma semelhante:

  • a alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, mas administrada de acordo com a aceitação do paciente;
  • não existe contra-indicação formal para o aleitamento materno.

Em crianças com hidratação oral a domicílio, ver quadro de necessidades hídricas diárias.

b) Sintomáticos

Os usos destas drogas sintomáticas são recomendadas para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular.

Antitérmicos e analgésicos

Dipirona
» Crianças: 1 gota/kg até de 6/6 horas (respeitar dose máxima para peso e idade;
» Adultos: 20 a 40 gotas ou 1 comprimido (500mg) até de 6/6 horas.

• Paracetamol

» Crianças: uma gota/kg até de 6/6 horas respeitar dose máxima para peso e idade;
» Adultos: 20 a 40 gotas ou um comprimido (500mg a 750mg) até de 6/6 horas.

Em situações excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associação de paracetamol e fosfato de codeína (7,5 a 30mg) (CODEX, controlado) até de 6/6 horas.

Os salicilatos não devem ser administrados, pois podem causar sangramento.

Os antiinflamatórios não hormonais e drogas com potencial hemorrágico não devem ser utilizados.

Antieméticos

Metoclopramida
» Adultos: 1 comprimido de 10mg até de 8/8 horas;
» Crianças < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose até 3 doses diárias.
Uso hospitalar.

• Bromoprida
» Adultos: 1 comprimido de 10mg até de 8/8 horas;
» Crianças: 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses diárias.
Parenteral: 0,03 mg/kg/dose, IV.

• Alizaprida
» Adultos: 1 comprimido de 50mg até de 8/8 horas.

• Dimenidrinato
» Crianças: via oral, 5 mg/kg/dose, até 4 vezes ao dia.

Antipruriginosos

O prurido na dengue pode ser extremamente incômodo, mas é autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta à terapêutica antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir:
• Medidas tópicas: banhos frios, compressas com gelo, pasta d’água, etc.
• Drogas de uso sistêmico:

Dexclorfeniramina
- Adultos: 2 mg até de 6/6 horas;
- Crianças: 0,15 mg/kg/dia até de 6/6 horas.

Cetirizina
- Adultos: 10mg 1 vez ao dia;
- Crianças de 6 a 12 anos: 5ml(5mg) pela manhã e 5ml à noite.

Loratadina
- Adultos: 10mg 1 vez ao dia;
- Crianças: 5mg 1 vez ao dia para paciente com peso ≤ 30kg;

Hidroxizine
- Adultos (> 12 anos): 25 a 100 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia.
- Crianças de 0 a 2 anos: 0,5 mg/kg/dose, até 4 vezes ao dia;

  • de 2 a 6 anos: 25-50 mg/dia, em 2 a 4 vezes ao dia;
  • de 6 a 12 anos: 50-100 mg/dia.

Orientações aos pacientes e familiares

Todos os pacientes (adultos e crianças) devem retornar imediatamente em caso de aparecimento de sinais de alerta.
O desaparecimento da febre (entre o segundo e o sexto dia de doença) marca o início da fase crítica, razão pela qual o paciente deverá retornar para nova avaliação no primeiro dia desse período.
Crianças: retornar ao serviço 48 horas após a primeira consulta.

Importante!!!!

Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoção do “Cartão de Identificação do Paciente com Dengue”, que é entregue após a consulta e onde constam as seguintes informações: dados de identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas, medição de PA, prova do laço, hematócrito, plaquetas, sorologia, orientações sobre sinais de alerta e local de referência para atendimento de casos graves na região.


 

Grupo B

Caracterização

a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível;
b) Manifestações hemorrágicas (espontâneas e com prova do laço positiva) sem repercussão hemodinâmica;
c) Ausência de sinais de alerta.

Conduta

Esses pacientes devem ser atendidos inicialmente nas unidades de atenção básica, podendo necessitar de leito de observação, dependendo da evolução.

Conduta diagnóstica

a) Exames específicos - Obrigatórios.
b) Exames inespecíficos
Obrigatórios para todos os pacientes do grupo: hematócrito, hemoglobina, plaquetometria e leucograma;
A coleta deve ser imediata, com resultado no mesmo período.

Conduta terapêutica

a) Hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado do exame.
b) Sintomáticos (analgésicos e antitérmicos)

Seguir conduta conforme resultado dos exames inespecíficos:

• Paciente com hemograma normal tratamento em regime ambulatorial, como grupo A.

• Paciente com hematócrito aumentado em até 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, com as seguintes faixas de valores:

  1. crianças: ≥ 38% e ≤ 42%
  2. mulheres: ≥ 40% e ≤ 44%
  3. homens: ≥ 45% e ≤ 50% e/ou plaquetopenia entre 50 e 100.000 céls/mm3 e/ou leucopenia < 1.000 céls/mm3:
  • tratamento ambulatorial
  • hidratação oral rigorosa (80ml/kg/dia), conforme orientado no grupo A
    sintomáticos
  • orientar sobre sinais de alerta
  • retorno para reavaliação clínico-laboratorial em 24 horas e reestadiamento.

• Paciente com hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, com os seguintes valores:

  • crianças: >42%
  • mulheres: >44%
  • homens: >50% e/ou plaquetopenia <50.000 céls/mm3:
    1. leito de observação em unidade de emergência ou unidade hospitalar ou, ainda, em unidade ambulatorial, com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de seis horas;
    2. hidratação oral supervisionada ou parenteral: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume infundido nas primeiras quatro a seis horas e na forma de solução salina isotônica (veja página 17); sintomáticos;
    3. reavaliação clínica e de hematócrito após a etapa de hidratação se normal, tratamento ambulatorial com hidratação rigorosa e retorno para reavaliação clínico-laboratorial em 24 horas
    4. se a resposta for inadequada, repetir a conduta caso a unidade tenha condições. Se não, manter hidratação parenteral até transferência para uma unidade de referência.

Crianças
Ht normal e plaquetas >100.000/mm3: hidratação oral em casa. V

Ht >10% do basal ou >42%): hidratação oral em observação (ver quadro) ou, se necessário, parenteral. Fazer expansão com 20ml/kg de SF ou Ringer lactato em 2 horas. Reavaliação clínica e da diurese (observando volume e densidade urinária). Se normal, retornar à conduta do grupo A. Refazer Ht com 4 horas. Se não melhorar, conduta inicial do grupo C e D.

Considerar os seguintes valores normais de hematócrito:

  • <1 mês: Ht 51%
  • 2 meses a 6 meses: Ht 35%
  • 6 meses a 2 anos: Ht 36%
  • 2 anos a 6 anos: Ht 37%
  • 6 anos a 12 anos: Ht 38%

HIDRATAÇÃO PARENTERAL

1. Calcular o volume de líquidos em 80ml/kg/dia, sendo um terço na forma de solução salina e dois com solução glicosada a 5%;
2. Por exemplo, para um adulto de 55kg, prescrever:
Volume: 80ml x 55kg = 4.400ml. Volume a ser prescrito: 4.500ml em 24 horas, sendo 1.500ml de soro fisiológico e 3.000ml de soro glicosado a 5%.

a) Primeira fase (4 horas):
• soro fisiológico – 500ml
• soro glicosado a 5% – 1.000ml.
b) Segunda fase (8 horas):
• soro fisiológico – 500ml
• soro glicosado a 5% – 1.000ml.
c) Terceira fase (12 horas):
• soro fisiológico – 500ml
• soro glicosado a 5% – 1.000ml.

3. Outra forma de calcular o volume de hidratação, é utilizar a fórmula 25ml/kg para cada fase a ser administrada. Por exemplo, para o mesmo paciente:

a) Primeira fase: 25ml x 55kg=1.375ml. Volume prescrito: 1.500ml em 4 horas:
• soro fisiológico – 500ml
• soro glicosado a 5% – 1.000ml.

b) Segunda fase: 25ml x 55kg = 1.375ml. Volume prescrito: 1.500ml em 8 horas:
• soro fisiológico – 500ml
• soro glicosado a 5% – 1.000ml.

c) Terceira fase: 25ml x 55kg = 1.375ml. Volume prescrito: 1.500ml em 12 horas:
• soro fisiológico – 500ml
• soro glicosado a 5% – 1.000ml.

4. A reposição de potássio deve ser iniciada, uma vez observada o início de diurese acima de 500ml ou 30ml/hora.

Grupos C e D

Caracterização

a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica compatível;
b) Presença de algum sinal de alerta e/ou;
c) Choque;
d) Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.

Conduta

Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nível de complexidade, sendo obrigatória a hidratação venosa imediata, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência.

Conduta diagnóstica

a) Exames específicos: Obrigatório.

b) Exames inespecíficos
Hematócrito, hemoglobina, plaquetometria, leucograma e outros, conforme a necessidade (gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina, raio-X de tórax perfil e decúbito lateral com raios horizontalizados – Laurell, ultra-sonografia de abdome);
Outros, orientados pela história e evolução clínica: uréia, creatinina, glicose, eletrólitos, provas de função hepática, líquor, urina, etc.

Conduta terapêutica

a) Grupo C – paciente sem hipotensão:

  1. Leito de observação em unidade, com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de 24h;
  2. Hidratação EV imediata: 25ml/kg em quatro horas, sendo um terço deste volume na forma de solução salina isotônica;
  3. Sintomáticos;
  4. Reavaliação clínica e de hematócrito após quatro horas e de plaquetas após 12 horas;
  5. Se houver melhora clínica e laboratorial, iniciar etapa de manutenção com 25ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas); se a resposta for inadequada, repetir a conduta anterior, reavaliando ao fim da etapa. A prescrição pode ser repetida por até três vezes;
  6. Se houver melhora, passar para a etapa de manutenção com 25ml/kg em cada uma das etapas seguintes (8 e 12 horas);
  7. Se a resposta for inadequada, tratar como paciente com hipotensão (ver abaixo).

b) Grupo D – paciente com estreitamento da pressão, hipotensão ou choque

  1. Iniciar a hidratação parenteral com solução salina isotônica (20ml/kg/hora) imediatamente, independente do local de atendimento. Se necessário, repetir por até três vezes;
  2. Leito de observação em unidade, com capacidade para realizar hidratação venosa sob supervisão médica, por um período mínimo de 24h;

Sintomáticos;
Reavaliação clínica (cada 15-30 minutos) e hematócrito após 2h;

Se houver melhora do choque (normalização da PA, débito urinário, pulso e respiração), tratar como paciente sem hipotensão;
Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração:

• Hematócrito em ascensão
utilizar expansores plasmáticos (colóides sintéticos – 10ml/kg/hora; na falta deste, fazer albumina – 3ml/kg/hora).

• Hematócrito em queda

  1. investigar hemorragias e transfundir o concentrado de hemácias, se necessário;
  2. Investigar coagulopatias de consumo e discutir conduta com o especialista, se necessário;
  3. investigar a hiperidratação (sinais de insuficiência cardíaca congestiva) e tratar com diuréticos, se necessário.

Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, encaminhar o paciente para a unidade de cuidados intensivos;

Monitoramento laboratorial:

  1. hematócrito a cada duas horas, durante o período de instabilidade hemodinâmica, e a cada quatro a seis horas nas primeiras 12 horas após a estabilização do quadro;
  2. plaquetas a cada 12 horas.

Em criança:

  1. Reposição rápida parenteral com SF ou Ringer lactato 20ml/kg (infusão rápida).
  2. Reavaliar clinicamente e, se necessário, repetir a expansão até três vezes. No caso de melhora, fazer hidratação de manutenção de 8 a 12 horas
  3. Realizar avaliação clínica contínua, Ht após 4 h e plaquetas após 12 horas.
  4. Expansão plasmática: albumina 20%, 0,5-1,0 g/kg IV, em 2 horas, se não houver melhora com conduta dos Grupos C e D, Ht em elevação, edema agudo do pulmão.

Importante:

1. Sempre que possível, fazer hidratação venosa com bomba de infusão.
2. Não consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, açaí e outros) para não confundir a identificação de sangramentos gastrointestinais.
3. Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada.
4. A persistência da velocidade e dos volumes de infusão líquida, de 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá levar ao agravamento do quadro de hipervolemia.
5. Observar a presença de acidose metabólica para corrigi-la e evitar a coagulação intravascular disseminada.

Critérios de internação hospitalar

a) Presença de sinais de alerta;
b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos;
c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade;
d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações hemorrágicas;
e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.

Critérios de alta hospitalar

Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir:

a) Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica;
b) Melhora visível do quadro clínico;
c) Hematócrito normal e estável por 24 horas;
d) Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3;
e) Estabilização hemodinâmica durante 24 horas;
f) Derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica.

 

G) EPIDEMIOLOGIA, PREVENÇÃO E CONTROLE

Dengue é transmitido pelo mosquito fêmea infectado. É um mosquito que pica durante o dia e vive próximo de habitações humanas. Deposita ovos e produz larvas preferencialmente em recipientes artificiais.

Larvicidas podem ser úteis para matar fases aquáticas imaturas. O ultra baixo volume de pulverização é ineficiente contra mosquitos adultos.

Os mosquitos podem ter resistência a pulverizações de aerossóis disponíveis comercialmente.

Controle biológico:

Amplamente experimental.

Opção: colocar peixes em recipientes para comer as larvas.

Controle ambiental:

Eliminação dos criadouros das larvas. Provavelmente o método mais eficaz a longo prazo.

Educação da comunidade médica.

Implementação de planos emergenciais de contingência.

Educação da população em geral.

 

BIBLIOGRAFIA

Profª: Vanise Parente - DENGUE - apresentação Power Point

Dengue diagnóstico e manejo clínico MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Diretoria Técnica de Gestão Brasília / DF 2005 2ª edição Série A. Normas e Manuais Técnicos