DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NAS HEMATÚRIAS

SAIR





Artigo de Marcus G. Bastos, Geraldo Antunes Martins, Rogério Baumgratz de Paula


No diagnóstico da hematúria, deveríamos considerar como princípio básico não submeter o paciente a exames desnecessários e/ou que ponham a sua vida em risco. Assim, a avaliação da hematúria deveria acontecer metodicamente, passo a passo, e inicialmente todos os esforços deveriam ser concentrados na determinação da origem do sangramento do trato urinário. Neste sentido são fundamentais uma história clínica bem detalhada e um exame físico minucioso. Em seguida, deveríamos examinar cuidadosamente a urina do paciente de maneira a se obter o máximo possível de informações que nos permitam estabelecer a origem glomerular ou pós-glomerular da hematúria. Esta é uma etapa fundamental na avaliação do paciente, pois é a partir desta decisão que orientaremos a nossa investigação futura para uma causa urológica ou glomerular. Contudo, a urinálise pode ser mais reveladora e, neste sentido, os autores apresentam evidências da existência de correlação do número de hemácias urinárias com as diferentes formas de glomerulonefrites e também com o prognóstico de alguns tipos histológicos de glomerulopatias. 

Hematúria, Dismorfismo Eritrocitário

A) INTRODUÇÃO


Didaticamente, as doenças renais podem ser agrupadas em 10 grandes síndromes nefrológicas. 

Entre elas, a Síndrome de Anormalidades Urinárias, ou seja, hematúria acompanhada ou não de proteinúria merece especial atenção pela freqüência cada vez maior do seu diagnóstico, principalmente após o emprego generalizado das fitas de imersão urinária que detectam, prontamente, sangue e proteína na urina. A presença de hematúria sugere uma patologia subjacente do trato urinário, até que se prove o contrário. O grande temor do nefrologista é não diagnosticar as neoplasias do trato urinário como o agente causal do sangramento urinário. Assim, na investigação da hematúria poderemos ter que lançar mão de uma grande variedade de exames complementares, alguns dos quais de caráter invasivo.


B) DEFINIÇÃO


Hematúria é a eliminação de um número anormal de hemácias na urina.

A hematúria pode ser:

  1. macroscópica quando o sangue é visto a olho nu
  2. microscópica quando as hemácias somente são visualizadas ao microscópio.

A hematúria microscópica deve ser definida em termos quantitativos, posto que um pequeno número de hemácias é continuamente excretado diariamente na urina de indivíduos normais. A quantificação da hematúria em campo de grande aumento (CGA) nos parece inadequada pois o limite de até 4 hemácias/CGA pode corresponder a 2.000 hemácias/ml (considerada normal) até 100.000 hemácias/ml (aceito como anormal).

A nossa preferência é pela quantificação da hematúria por mililitro (ml) de urina, utilizando um microscópio com sistema de contraste de fase. Empregando esta técnica, Birch e cols.3 estudaram 376 indivíduos saudáveis e observaram a eliminação de até 13.000 hemácias/ml de urina não centrifugada; quando analisaram as urinas centrifugadas, o valor médio encontrado foi de 8.000 hemácias/ml, superior às 5.000 hemácias/ml de urina aceito como limite superior da normalidade adotado na maioria dos laboratórios de análises clínicas. Esta discrepância de valores possivelmente se deve ao reconhecimento, pela microscopia de contraste de fase, de hemácias de diferentes formas, tamanhos e conteúdo variável de hemoglobina, as quais são de difícil identificação quando se utiliza a microscopia ótica convencional e o observador é inexperiente. 4-6 

C) EPIDEMIOLOGIA

A hematúria microscópica assintomática é uma anormalidade urinária freqüente que, dependendo do número de hemácias considerado como normal e da idade da população estudada, apresenta uma prevalência de até 22% da população.
Existem, relativamente, poucos estudos populacionais sobre a prevalência das hematúrias. Entre as patologias urológicas graves encontradas (2,3%), 1% foi devido às neoplasia do rim, uroepitélio e próstata. Os autores observaram uma maior incidência de carcinomas nos pacientes mais idosos e uma tendência da associação de doenças urológicas mais graves nos pacientes com contagem mais elevada de hemácias na urina.
Vários estudos enfatizam a importância das glomerulonefrites como causa das hematúrias microscópicas assintomáticas.
Também na infância a hematúria é um achado freqüente.

D) ETIOLOGIA


Diante de um paciente com suspeita de hematúria é importante confirmarmos ou não a presença de sangue na urina.

Trata-se de um procedimento relativamente simples mas de grande relevância clínica, se objetivamos poupar os pacientes de exames complementares desnecessários. Inicialmente centrifuga-se a urina e observa-se o sobrenadante e o sedimento urinário. A formação de um sedimento avermelhado com sobrenadante claro sugere hematúria, a qual será confirmada pela microscopia da urina.

Se, por outro lado, o sobrenadante permanecer avermelhado e não houver formação de sedimento urinário, deveríamos afastar pigmentúria ou ingestão de medicamentos.  A próxima etapa é pesquisar o pigmento heme no sobrenadante utilizando uma fita de imersão urinária;

  1. a ausência de heme sugere porfiria ou ingesta de raízes ou medicamentos (p. ex. fenazopiridina).
  2. se encontrarmos heme no sobrenadante, deve-se observar o aspecto do plasma após a centrifugação do sangue:
          1. Caso o plasma apresente aspecto normal, o diagnóstico mais provável é mioglobinúria.
          2. Por outro lado, se o plasma apresentar a mesma coloração do sobrenadante urinário, é altamente sugestivo de hemoglobinúria.

 
A presença de hematúria pode anunciar patologias nefrológicas ou urológicas. A freqüência de uma causa específica de hematúria é variável e depende de vários parâmetros clínicos:

  1. a presença de hematúria macroscópica em mulheres jovens é altamente sugestiva de cistite hemorrágica, principalmente naquelas com vida sexual ativa.
  2. Hematúria assintomática em jovens de ambos os sexos mais freqüentemente se associa a nefrolitíase ou a uma das seguintes glomerulopatias:
    • nefropatia por depósito de IgA (quando houver episódios recorrentes de hematúria macroscópica e história familiar negativa para doença renal);
    • nefrite hereditária (quando a hematúria, por vezes macroscópica, se associa à história familiar de insuficiência renal); e
    • doença da membrana basal glomerular fina ou hematúria familiar benigna (quando houver história familiar de micro-hematúria).
  3. A hematúria em pacientes do sexo masculino acima dos 40 anos de idade pode se associar com patologias prostáticas. Nos pacientes idosos de ambos os sexos, a presença de hematúria impõe uma propedêutica para neoplasias do trato urinário.
    A hematúria oriunda do ureter esquerdo em indivíduos da raça negra é altamente sugestiva de anemia falciforme.
  4. A presença de hematúria e leucocitúria estéril sugerem o diagnóstico de tuberculose do trato urinário, principalmente quando diagnosticados em pacientes menos favorecidos socialmente e/ou imunossuprimidos por doença ou medicamentos.

A associação com processos infecciosos pode ser relevante na determinação da etiologia da hematúria.

  1. Infecção do trato respiratório alto, concomitante ou imediatamente (48-72 horas), antes do início da hematúria, sugere glomerulonefrite mesangial proliferativa por depósito de IgA.
  2. Já nos casos de glomerulonefrites pós-estreptocócicas, a hematúria ocorre a 10-21 dias do início da amigdalite ou piodermite. Também deveríamos estar atentos para o fato de que na evolução clínica das glomerulonefrites pós-estreptocócicas a hematúria microscópica pode persitir por um período de até 6 meses. 
  3. Hematúria em um paciente com “shunt” ventrículo-atrial ou sopro cardíaco sugere nefrite do “shunt” ou nefrite da endocardite bacteriana, respectivamente.


O emprego de drogas anticoagulantes pode determinar sangramento no trato urinário, que no passado chegou a ser documentado em 40% dos pacientes. Contudo, com a diminuição na intensidade dos esquemas de anticoagulação praticados atualmente, observou-se uma menor incidência de casos de hematúria. Assim, a ocorrência de macro ou micro-hematúria em pacientes anticoagulados deveria nos alertar para a possibilidade da presença de patologia urológica subjacente e impõe investigação.

E) DIFERENCIAÇÃO DAS HEMATURIAS GLOMERULARES E POS-GLOMERULARES

A hematúria microscópica assintomática representa um desafio diagnóstico para urologistas e nefrologistas. Separar as hematúrias glomerulares das não glomerulares nos parece extremamente conveniente, pois é a partir desta diferenciação que indicaremos os exames complementares posteriores os quais, na maioria das vezes, nos permitirão firmar o diagnóstico etiológico da hematúria.

Para chegarmos a um diagnóstico definitivo, é fundamental obtermos uma história clínica detalhada, procedermos a um exame físico minucioso e lançarmos mão de exames complementares, alguns invasivos, outros não, tais como:

  1. urinálises repetidas
  2. ultrassonografia renal
  3. urografia excretora,
  4. cistoscopia,
  5. angiografia renal seletiva
  6. biópsia renal.


1. História
Certos pontos da história do paciente podem ser muito importantes.

I) Interessa-nos saber se a hematúria é macroscópica (geralmente se associa a uma causa urológica) ou microscópica (mais freqüentemente secundária às glomerulonefrites) e se o padrão do sangramento urinário é intermitente ou persistente.

 

II) É importante sabermos se a hematúria se acompanha de outras sintomatologias.

 

III) Deveríamos também identificar eventos precipitantes da hematúria, tais como: exercício físico extenuante, trauma renal, litotripsia ou manipulacões urológicas.

IV) A história familiar é importante nos casos de hematúria familiar benigna,

  • doença de Alport,
  • hipercalciúria absortiva
  • doença renal policística do adulto
  • anemia falciforme.

V) Também deveríamos obter uma história de uso de medicamentos nos casos de hematúrias secundárias ao uso de anticoagulantes, associações analgésicas, ciclofosfamida, entre outros.


2. Exame Físico
Na grande maioria dos pacientes com hematúria, o exame físico é completamente normal. Contudo, quando presentes os dados de exame físico nos permitirão sugerir a origem da hematúria.

Por exemplo,

  1. a palpação de grandes massas abdominais de superfícies irregulares sugere a presença de doença renal policística do adulto.
  2. Hipertensão arterial, acompanhada ou não de edema, sugere glomerulonefrite.
  3. Punho percussão positiva (Giordano positivo) no ângulo costo-vertebral sugere pielonefrite aguda ou obstrução urinária.
  4. A presença de laceração e equimose na região lombar sugerem trauma renal.
  5. Dor suprapúbica num paciente com disúria e hematúria sugere cistite bacteriana.
  6. As hematúrias de origem prostática ou uretral podem ser suspeitas a partir do toque retal ou exame da uretra, respectivamente.
  7. A presença de hematomas e púrpura associados com hematúria sugerem o diagnóstico de coagulopatias.
  8. A identificação de processos infecciosos da oro-faringe ou de pele (em atividade ou em fase de resolução),
  9. a presença de “shunt” ventrículo-atrial e sopro cardíaco sugerem uma origem glomerular para a hematúria.

3. Avaliação Laboratorial

Como já mencionado, a separação das hematúrias em glomerulares e não glomerulares é extremamente importante do ponto de vista diagnóstico, assim como otimiza a realização dos exames complementares subseqüentes. Neste contexto, a urinálise é fundamental pois é uma propedêutica simples, barata e não invasiva e que pode ser repetida quantas vezes forem necessárias. Contudo, uma urinálise para ser bem feita necessita de um examinador treinado e motivado, razão pela qual em nossas instituições, a urina é obrigatoriamente examinada pelo nefrologista - na nossa interpretação a urinálise faz parte do exame físico do paciente nefropata.

Sempre que possível, orientamos o paciente a fazer uma restrição hídrica de aproximadamente 10 horas e esvaziar a bexiga ao acordar. Tal manobra garante que as hemácias sejam examinadas em urinas mais ácidas e concentradas, condições que melhor preservam os elementos celulares e cilindros eliminados.

Aconselhamos evitar longos intervalos de tempo entre a coleta da urina e a sua análise. Para proceder ao estudo do sedimento urinário, centrifugamos 10 ml de urina por 5 minutos a 2.500 rpm. Após a centrifugação, desprezamos 9,5 ml do sobrenadante e, gentilmente, ressuspendemos o sedimento nos 0,5 ml de urina restante. Com o auxílio de uma pipeta, transferimos uma pequena amostra da urina ressuspendida para uma câmara de contagem do tipo Fuchs-Rosenthal. A urina assim acondicionada é então cuidadosamente e exaustivamente analisada em um microscópio com sistema de contraste de fase, que oferece melhor detalhamento dos vários estruturas eliminadas na urina.

 A microscopia de contraste de fase é hoje considerada o melhor método para analisar o sedimentoscopia e nos permite dispensar o uso de colorações especiais na urinálise. É importante lembrar que, na urina diluída (densidade 1.006), as hemácias são facilmente lisadas e nessa situação deveríamos utilizar as fitas de imersão para detectar sangue na urina.


Principais características urinárias que nos permitem diferenciar as hematúrias glomerulares das não glomerulares:


3.1. Proteinúria: a presença de proteinúria inferior a 500 mg/24 horas, constituída principalmente de proteínas de baixo peso molecular, sugere uma causa não glomerular para a hematúria. Por outro lado, a presença concomitante de proteinúria em quantidade superior a 0,5 a 1,0 g/24 horas é altamente sugestivo de uma origem glomerular da hematúria.2,4,6,20 Contudo, a ausência de proteinúria não afasta a possibilidade de glomerulonefrite como  causa de hematúria. No estudo de Fasset e cols.31 um percentual importante de pacientes com diferentes formas de glomerulonefrites apresentava apenas hematúria como alteração urinária.


3.2. Cilindros hemáticos: a observação de cilindro hemático também é altamente sugestivo de hematúria glomerular, muito embora a sua ausência não exclua o diagnóstico de glomerulonefrite. Diferentemente das hemácias que não se alteram quando a urina está na faixa fisiológica de pH, osmolaridade e concentração de uréia, os cilindros hemáticos são estruturas muito frágeis e de fácil desintegração, principalmente nas urinas alcalinas, na presença de bactérias desdobradoras de uréia e quando da centrifugação urinária. Nem todas as glomerulonefrites se expressam clinicamente com a eliminação de cilindros hemáticos. Deveríamos ainda chamar a atenção de que, embora infreqüente, é possível encontrarem-se cilindros hemáticos em pacientes com nefrite túbulo-intersticial aguda, mesmo na ausência de comprometimento glomerular


3.3. Análise morfométrica da hematúria: uma outra forma de se diferenciar as hematúrias glomerulares das não glomerulares foi descrita por Birch e Fairley, no final da década de setenta. Utilizando um microscópio com sistema de contraste de fase, os autores observaram que as hemácias oriundas do glomérulo apresentavam uma grande variedade de formas, tamanhos e de conteúdo de hemoglobina (dismorfismo), enquanto aquelas de origem não glomerular apresentavam uniformidade de tamanho e forma (isomorfismo) e de conteúdo de hemoglobina.  O método é extremamente simples e o seu valor clínico tem sido confirmado em numerosos estudos empregando microscopia de contraste de fase,  microscopia óptica e microscopia eletrônica.
Um aspecto importante do trabalho de Birch e Fairley é a conceituação de isomorfismo e dismorfismo eritrocitário. Para os autores, é a variedade de tamanho e forma das hemácias, mais do que a morfologia de uma determinada célula, que indica a origem da hematúria. Para eles, isomorfismo é caracterizado pela presença de 2 ou no máximo 3 populações de hemácias e dismorfismo eritrocitário quando identificam 4 ou mais diferentes populações de hemácias. Quanto maior o número de populações de hemácias urinárias, maior será a possibilidade de sua origem glomerular.


Gostaríamos ainda de chamar a atenção para alguns outros aspectos de grande relevância clínica relativos à técnica descrita por Birch e Fairley:

  1. as hemácias encontradas em indivíduos normais são de origem glomerular (dismórfica), o que significa dizer que a presença de hemácias isomórficas, mesmo em um número na faixa de normalidade (até 8.000/ml de urina centrifugada), deveria merecer uma investigação urológica completa,
  2. as hemácias de origem não glomerular expostas a uma urina ácida apresentam uma membrana celular refrátil muito distinta e com o aspecto de dupla margem, além de perderem seu conteúdo de hemoglobina. Nesta condição, poderemos encontrar hemácias hemoglobinizadas, hemácias sem hemoglobina e as hemácias “fantasmas”, o que, contudo, não caracteriza dismorfismo eritrocitário,
  3. algumas formas de glomerulonefrites crescênticas podem apresentar um grande número de hemácias isomórficas o que dificulta a observação das formas dismórficas presentes em menor quantidade. Neste contexto, a observação de cilindros hemáticos será de fundamental importância para localizar a origem da hematúria;
  4. por razões ainda não completamente esclarecidas, cerca de 30% das hemácias de pacientes com nefropatia por depósito IgA podem apresentar aspecto isomórfico,
  5. deveríamos considerar a possibilidade de duas patologias (uma glomerular e outra não glomerular) quando houver dismorfismo eritrocitário, mas com predomínio de uma determinada população de hemácias, principalmente se esta é uniforme e bem hemoglobinizada. Um exemplo desta situação clínica poderia ser a associação de glomerulonefrite membranosa com carcinoma de células renais;
  6. outro aspecto clínico relevante é a possibilidade da ocorrência de um predomínio de hemácias isomórficas na fase aguda das glomerulonefrites pós-estreptocócicas, as quais tendem a se tornar dismórficas com a evolução da doença,  
  7. durante a diurese induzida pelo diurético furosemida ocorre diminuição do grau de dismorfismo eritrocitário, limitando assim a interpretação da morfometria das hemácias. 
  8. Finalmente, deveríamos estar atentos para a associação de hipercalciúria e/ou hiperuricosúria em até 30% dos pacientes com micro-hematúria dismórfica isolada e sem evidências clínica, radiológica e cistoscópica de uma causa pós-glomerular. Ainda não está esclarecido o mecanismo pelo qual a hipercalciúria induz o dismorfismo eritrocitário, mas in vitro as alterações morfométricas das hemácias são prevenidas pelo uso de L-Verapamil.

3.4. Determinação do volume das hemácias: este método baseia-se na determinação do volume das hemácias através de um auto-analisador de hemácias. Nesta técnica, hemácias individuais ao passarem através de um feixe de luz laser provocam dispersão da luz. O volume celular é proporcional à quantidade de dispersão. A curva de distribuição das hemácias, volume versus contagem de células, é exibido no painel frontal do auto-analisador e pode ser representado graficamente. Pode ser usado um contador Coulter para medir o volume corpuscular médio (VCM) das hemácias urinárias em pacientes com hematúria assintomática, cuja origem foi estabelecida pela biópsia renal, cistoscopia ou radiologia. Os autores observaram que o VCM era menor nas hematúrias glomerulares quando comparado ao das hematúrias de origem pós-glomerular.


Dividindo o VCM médio das hemácias urinárias pelo VCM médio das hemácias sangüíneas e observa-se que valores acima de 1 se associam com as causas pós-glomerular de hematúria e os valores menores do que 1 com as diferentes formas de glomerulopatias. Embora alguns autores defendam o emprego da análise do volume médio das hemácias pela sua alta sensibilidade e especificidade, a presença de restos celulares (os quais produzem uma curva “glomerular“ de distribuição), dificuldade de se analisarem as hematúrias com baixa contagem de hemácias e a necessidade de um auto-analisador de hemácias são fatores importantes que limitam a técnica.


3.5.     Microalbuminúria: como já mencionado, a associação de albuminúria e hematúria é altamente sugestiva de hematúria glomerular. Das 150 mg/dia de proteína encontrada na urina, cerca de 1/3 é albumina que escapa através do capilar glomerular, quantidade muito abaixo da sensibilidade das fitas reagentes, não sendo assim rotineiramente detectada na urinálise de rotina.

Nos últimos anos, muita importância tem sido atribuída ao valor da microalbuminúria, ou excreção de albumina urinária subclínica e anormal, superior a 30 e menor do 300 mg/dia ou superior a 20 e inferior a 200 mg/minuto em urina de 12 horas ou superior a 30 e inferior a 300 mg/mg de creatinina em amostra urinária isolada, como indicador de comprometimento glomerular.

A microalbuminúria ocorre quando houver perda da seletividade da membrana basal glomerular para carga ou quando houver diminuição do catabolismo tubular da albumina normalmente filtrada, ou quando ocorrer uma alteração na hemodinâmica glomerular, como acontece precocemente na nefropatia diabética.


3.6. Teste do eritrócito coberto por proteína de Tamm Horsfall: o teste baseia-se nas propriedades da glicoproteína de Tamm Horsfall (GTH), que é secretada pela célula tubular e encontrada no lado luminal do segmento espesso da alça de Henle e túbulo contornado distal.

A forma monomérica da  GTH (PM~9 kD) é rica em carboidrato e é encontrada em suspensão na urina. Contudo, altas concentrações de GTH, cloreto de sódio e uréia, e o pH ácido intratubular favorecem a polimerização da forma monomérica da GTH originando um polímero de PM ~70.000 kD.  Coincidentemente, as condições dos túbulos renais de rins acometidos favorecem a polimerização da GTH, explicando, assim, o porquê ser esta glicoproteína o principal constituinte dos cilindros urinários.
O racional do teste do eritrócito coberto por GTH baseia-se no princípio de que nas hematúrias de origem glomerular, as hemácias ao atingirem o segmento espesso da alça de Henle e o túbulo contornado distal poderiam ser cobertas pela GTH polimerizada. Embora a primeira tentativa de desenvolvimento de um teste baseado neste princípio tenha sido feita em meados da década passada, só recentemente Janssens e cols.descreveram uma técnica com possibilidades de emprego clínico. Baseado nas técnicas de imunofluorescência indireta e imunoperoxidase, os autores utilizaram um anticorpo policlonal de coelho antiGTH na primeira etapa do teste. Ao empregarem a técnica em pacientes transplantados e pacientes com confirmação diagnóstica prévia de patologias renais e urológicas, os autores observaram hemácias cobertas com GTH na maioria das hematúrias renais puras, enquanto que nas hematúrias pós-renais, o teste foi positivo em uma pequena minoria dos pacientes. 
Embora interessante, o teste de hemácias cobertas por GTH apresenta alguns problemas de ordem técnica, tais como:

  1. perda de hemácias na preparação das lâminas para coloração;
  2. emprego de um anticorpo policlonal (menos específico) e não um anticorpo monoclonal, o qual seria mais específico;
  3. e longo tempo gasto na realização do teste.

Uma vez contornado estes problemas e após o emprego do teste em um maior número de pacientes (seja pelos autores da técnica, mas principalmente, por outros grupos), poderemos avaliar melhor a utilidade das hemácias cobertas por GTH na localização das hematúrias.


3.7. Células G1 e Acantócitos: Outra estratégia utilizada na localização das hematúrias baseia-se na identificação de formas especiais de hemácias urinárias: hemácias em forma de rosca e com 1 ou mais projeções vesiculares na superfície celular. O método mostrou-se altamente sensível (100%) e específico (100%), principalmente quando analisavam urinas ácidas e concentradas, como é o caso da primeira amostra urinária da manhã.


Mais recentemente, Lettergen e cols.62 avaliaram o valor das células G1 na localização da hematúria em crianças e adolescentes e compararam este método com o do dismorfismo eritrocitário descrito por Birch e Fairley,

Os autores concluíram que a presença de um percentual >/=5 de células G1 entre as hemácias dos pacientes estudados foi mais sensível e específico na localização das hematúrias glomerulares do que o método do dismorfismo eritrocitário.
O outro padrão de hemácias é o acantócito ou hemácia em forma de anel e com protrusões citoplasmáticas vesiculiformes. Estas células são muito semelhantes às células G1 e a identificação de um percentual >/= 5 na urina de pacientes com hematúria glomerular apresenta uma especificidade de 98% e sensibilidade de 53%, sensibilidade que provavelmente aumentaria se os autores analisassem apenas urinas concentradas e ácidas. 
Em conclusão, a presença de um percentual >/= 5 de hemácias GI ou de acantócitos na urina de pacientes com hematúria é altamente sugestivo de uma origem glomerular.

F) CAUSAS DE DISMORFISMO ERITROCITARIO

Vários fatores provavelmente contribuem para provocar a acentuada alteração de forma, variação de tamanho e de conteúdo de hemoglobina freqüentemente observados nas hematúrias glomerulares.

É possível que o primeiro fator responsável pelo aspecto bizarro das hemácias de origem glomerular seja de natureza mecânica, quando da passagem através da membrana basal glomerular humana. Assim, durante a passagem de hemácias através de “gaps” da ordem de 0,3 mm presentes na membrana basal glomerular, elas sofreriam alterações de forma assumindo uma conformação alongada e fina que determinaria uma lesão definitiva em sua membrana. Alterações morfológicas nas hemácias forma experimentalmente induzidas passando-as sob pressão em filtros com poros de 3 mm.

Outro fator que parece estar relacionado ao dismorfismo eritrocitário é a eritrofagocitose ou endocitose das hemácias pelas células tubulares renais, que pode ser documentada em biópsias renais de diferentes formas de glomerulonefrites.

Finalmente, as alterações morfométricas e de conteúdo de hemoglobina dos eritrócitos parecem decorrer do trauma osmótico e químico quando as hemácias percorrem os diferentes segmentos do néfron. Foram experimentalmente induzidas alterações morfológicas nas hemácias, in vitro, submentendo-as a uma condição de hemólise parcial em meio hipotônico. É sabido que a osmolaridade do túbulo contornado distal é muito menor do que aquela que as hemácias poderiam tolerar, o que dificulta explicar como os eritrócitos sobrevivem ao atingirem este segmento do néfron. É possível que a resistência das hemácias a esta condição adversa esteja relacionada à presença de doença túbulo-intersticial concomitante, a qual limitaria a capacidade de diluição tubular e/ou que a resistência osmótica das hemácias à temperatura corporal seja superior àquelas obtidas experimentalmente e/ou a uma proteção gelatinosa ao redor dos eritrócitos decorrente da deposição da glicoproteína de Tamm Horsfall.

G) PROPEDEUTICA DIAGNOSTICA NAS HEMATURIAS

Como mencionado anteriormente, a linha de investigação dependerá fundamentalmente da origem da hematúria.

Nos casos de hematúrias glomerulares procedemos à determinação da função renal:

  1. creatinina plasmática
  2. níveis de antiestreptolisina O,
  3. frações do complemento (C3 e C4),
  4. células LE,
  5. fator antinuclear,
  6. crioglobulinemia,
  7. sorologia para lues,
  8. proteínas totais e frações,
  9. títulos de anticorpos para os vírus das hepatites B e C,
  10. hemograma.

Na urina, sugerimos a pesquisa de glicosúria (para afastar nefropatia diabética) e a quantificação da proteinúria (relação proteinúria/creatinina em amostra urinária isolada).

A realização de audiograma está indicada quando houver casos de glomerulonefrite crônica na família do paciente.

De maneira a se estabelecer definitivamente a glomerulopatia que está determinando a hematúria, necessário se faz a realização de biópsia renal e avaliação do fragmento renal pela microscopia ótica, imunofluorescência e microscopia eletrônica, sendo esta última reservada para situações especiais (por exemplo, doença da membrana basal glomerular fina).   


Quando houver suspeita de hematúria pós-glomerular, propomos iniciar a investigação com os procedimentos menos invasivos. Inicialmente, deveríamos cultivar a urina para germes específicos e inespecíficos, quantificar a calciúria (relação cálciúria/creatinina em amostra urinária isolada) e a excreção urinária de ácido úrico, realizar o PPD, eletroforese de hemoglobina e proceder à citologia urinária.

A avaliação das anomalias anatômicas do trato urinário e a presença de cálculos, tumores e cistos deveria ser realizada pela:


H) CORRELAÇÃO ENTRE O NÚMERO DE HEMÁCIAS NA URINA E O PADRÃO HISTOLÓGICO DAS GLOMERULONEFRITES


Existem poucos trabalhos que correlacionam o número de hemácias na urina com o padrão histológico das diferentes formas de glomerulonefrites encontradas à biópsia renal. Embora de pouca relevância clínica nos casos de hematúrias macroscópicas, a quantificação da microhematúria parece ser de grande valor diagnóstico e prognóstico, pelo menos em algumas formas de glomerulonefrites.

Os dados acumulados na literatura sugerem que os processos patológicos que agridem predominantemente a membrana basal glomerular cursam com um número baixo de hemácias urinárias, raramente superior a 60.000 hemácias/ml.

Se um paciente adulto apresenta hematúria discreta (<50.000 hemácias/ml), lipidúria (gotículas de gordura e/ou corpos graxos ovalares e/ou cilindros de gordura) e proteinúria, muito provavelmente encontraremos glomerulonefrite membranosa à biópsia renal.

Por outro lado, quando ocorre proliferação celular (mesangial, endotelial e, principalmente, das células epiteliais da cápsula de Bowman), associado ou não a comprometimento da membrana basal, é freqüente encontrarmos um número elevado de hemácias na urina, freqüentemente acima de 100.000 a 200.000 hemácias/ml.

A presença de hematúria glomerular num paciente com hematúria macroscópica (>1X106/ml de urina) geralmente indica lesões crescênticas à biópsia renal. Nesta situação, a biópsia renal deveria ser considerada uma propedêutica de urgência, pois será a rapidez do diagnóstico que determinará  terapêutica a ser empregada e, muito provavelmente, o prognóstico da doença.


I) CORRELAÇÃO ENTRE O NÚMERO DE HEMÁCIAS NA URINA E O PROGNÓSTICO DA DOENÇA GLOMERULAR


A identificação de parâmetros clínicos que nos permitam prever quais os pacientes com um determinado tipo de glomerulonefrite que evoluirão com perda da função renal seria de grande relevância prática, pois é neste grupo que se justifica uma intervenção terapêutica. Uma vez que a presença de micro-hematúria associada ou não à proteinúria indica atividade da doença glomerular, algumas tentativas têm sido feitas para se correlacionar o número de hemácias urinárias com o prognóstico de algumas formas de glomerulonefrites. Estabelecer um parâmetro desta natureza nos parece altamente interessante devido à simplicidade, baixo custo e caráter não invasivo da urinálise, características que favorecem a sua repetição quantas vezes forem necessárias.

Publicado, com algumas modificações de MISODOR, 28 de maio 2008