ALGARISMO DE DIAGNÓSTICO E DIFERENCIAÇÃO ENTRE ANEMIAS

SAIR

A hematologia tem esse capitulo importante, os dos anemias, que não deixa de ser um quadro clinico muito frequente na patologia, despito á multidão das esquemas terapêuticas utilizadas e á profilaxia sustentada.

Nas provas, também tem muitas questões que tocam nesse assunto

O algarismo de diagnóstico diferencial tem como raiz o DIAGNÓSTICO DE ANEMIA. Ou seja, precisamos saber se o paciente que encontramos realmente pode ser SUSPEITADO a ser um anemico, sendo, nesta primeira fase, necessario somente perceber e interpretar corretamente os achados COMUNS de todas as anemias, que geralmente, trazem o paciente com a sua queixa principal.

QUEIXA PRINCIPAL

Geralmente, o diagnóstico de anemia não resulta direto da queixa principal. A presença de alguns sintomas no paciente pode orientar o diagnostico na SUSPEITA de um disturbio hematologico.

As sintomas mais encontradas na anemia são as fraqueza, cansaço, falta de motivação, mas temos que diferenciar até estas sintomas, que podem resultar de outras patologias - por exemplo, a depressão.

Agora, o sinal predominante da doença anemica é a palidéz, mas tembem tem que interpretar com muito cuidado esse sinal e diferenciar-lo.

SINTOMAS

Então, o que voce vai OUVIR literalmente do paciente:

ANEMIA FERROPRIVA:

  1. cansaço
  2. sonolência
  3. sensação de peso nos membros inferiores
  4. palpitações

ANEMIA MEGALOBLASTICA:

  1. dores na base da lingua
  2. diminuição da disposição (e da energia) para as atividades físicas
  3. fraqueza muscular
  4. dispnéia aos esforços
  5. dores nos membros inferiores

ANEMIA FALCIFORME:

Os fenômenos que ocorrem na doença falciforme são a consequência direta da hemólise das células afoiçadas ou como secundários aos episódios de vasoclusão. As bases fundamentais de todo o curso clínico da doença residem nestas duas eventualidades.

A anemia é, então de tipo hemolitico, mas raramente é sintomática.

ANEMIA HEMOLITICA:

ANEMIAS APLASTICAS: Queixas mais comuns:

  • epistaxe
  • sangramento gengival com a higiene dentária

Ou seja, podemos considerar (junto com outras patologias, claro), como POSSIBILIDADE DIAGNOSTICA uma anemia se a sintomatologia for orientada em cansaço fisico, mal estar, fraqueza, dores atipicas, eventualmente...

SINAIS

O segundo parâmetro mais importante na primeira fase da avaliação é o conjunto de sinais que indicam  a possibilidade de ser levada em consideração uma anemia:

ANEMIA FERROPRIVA:

Manifestações cutâneas

  1. palidez
  2. disturbios troficos das faneres

Mucosas:

  1. glossite
  2. queilite
  3. gastrite atrófica

Nas mulheres, as menstruações abundantes são freqüentes.

A queda de cabelos e unhas quebradiças e deformadas (unhas em colher) são queixas do paciente com anemia ferropriva.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:

A instalação da anemia por deficiência de ácido fólico ou cobalamina é quase sempre lenta. O organismo chega até se adaptar aos níveis de hemoglobina extremamente baixos.

Manifesta-se como:

  1. palor de tipo cera, amarelada, parecendo infiltrada: A coloração da pele nos casos graves é amarelo-limão, junção da palidez ocasionada pela anemia e a icterícia decorrente da hemólise intramedular. Esse aspecto da palidez é muito semelhante aos dos pacientes urêmicos.
  2. o início dos sintomas da anemia tem uma perda de peso variável. ATENÇÃO!!! Geralmente, o relato de emagrecimento importante + anemia freqüentemente induzem o clínico a suspeitar de doença neoplásica hematológica.
  3. Glossite Atrófica (aspecto de "língua careca") - ausência de papilas na língua altamente sugestiva de anemia megaloblástica, CUIDADO! Pode ser também observada nas anemias ferroprivas.
  4. hiperpigmentação da pele pode ser generalizada ou atingir principalmente a região das pregas. A canície precoce (descoloração dos cabelos e pêlos por um processo fisiológico de embranquecimento ou consecutivo a diversas doenças), que se reverte após tratamento, é citada, com freqüência, como manifestação da deficiência de cobalamina.

ANEMIA FALCIFORME:

  1. Sindrome de mão-pe: dorso da mão ou pé se torna edemaciado e extremamente doloroso em caso de crise oclusiva
  2. Priapismo: pode ocorrer em crianças e adultos jovens e no último grupo requer intervenção terapêutica com maior freqüência.
  3. úlcera de perna afeta aproximadamente 20% dos pacientes adultos com doença falciforme - no caso, ela pode ser um indício de anemia falciforme quando surge nas pessoas jovens

ANEMIAS HEMOLITICAS:

O exame físico de alguns pacientes pode ser normal. Contudo, geralmente achamos:

  • palidez cutaneo-mucosa
  • icterícia
  • esplenomegalia, que não atinge grandes proporções

    ATENÇÃO! Quando na apresentação surge uma esplenomegalia maciça, hepatomegalia isolada ou linfoadenomegalia sugere a possibilidade de doença linfoproliferativa.


  • hepatomegalia

TALASSEMIAS

FACIES TALASSEMICA: alterações que compõem uma das principais características da talassemia β maior em indivíduos inadequadamente ou não tratados

ANEMIA APLASTICA

Em crianças e adultos jovens apontam para o diagnóstico de anemia de Fanconi:

  • anomalias esqueléticas,
  • baixa estatura
  • manchas "café-com-leite"

Pacientes portadores de anemia aplásica procuram atenção médica por causa de sintomas originários da queda dos índices hematimétricos.

A manifestação hemorrágica secundária à plaquetopenia é o sintoma mais frequente, apesar do sangramento inicial não ser caracteristicamente grave.

DA SUSPÉITA AO DIAGNÓSTICO

Tudo bem, até esse ponto nos temos o que?

Se a constelação de sintomas orienta a suspeita na direção de ANEMIA, com certeza, vamos ter que ver se realmente é anemia ou outra patologia. Primeiro, como DEFINIMOS uma anemia?

Utilizando a definição do Harrison Principles of Internal Medicine, a anemia pode ser definida como:

Concentração de hemoglobina (Hb) no sangue < 140 g/l (< 14 g/dl) ou hematócrito (Ht) <42% em homens adultos; Hb < 120 g/1 (< 12 g/dl) ou Ht < 37% em mulheres adultas.

O que significa isso?

Isso significa que o diagnóstico de anemia é um diagnóstico de laboratorio e não precisa espantar o paciente que tem anemia somente porque ele é palido ou apresenta cansaço. A suspeita não é o diagnóstico. Isso tem que entender tudo mundo, você como medico, e os demais pacientes.

Se o caminho passa obrigatório pelo laboratório, então vamos ver quais são os principais parâmetros para basear ou infirmar nossa suspeita.

Desde o começo nos temos que seguir umas normas claras de management. Meu regretado professor de semiologia falava sempre: "Gente, se nos veriamos, de longe, atraves de uma neblina, aproximando-se de nós, uma pessoa vestida de sáia, pensaremos, na primeira fase, que essa pessoa é uma mulher. Essa pessoa, também pode ser um travesti ou um escoces que porta kilt, mas a probabilidade e bem menor".

Então, e lógico que os exames de laboratorio vão ser escolhidas, na primeira fase para ver se é uma anemia real, depois pra ver se ela é uma anemia comum (ferropriva, megaloblastica, de doença cronica) e deixamos para ver mais pra frente se é uma doença falciforme, uma talassemia ou uma insuficiência medular. Quais serão, então, os pilares do nosso diagnóstico?

Avaliações básicas:

  1. índice reticulocitárío = [contagem de reticulócitos (%) X Hct observado] / (2 x Ht normal). A obtenção de um IR < 2% indica produção inadequada de eritrócitos; o IR > 2% implica destruição ou perda excessiva.
  2. esfregaço sanguíneo
  3. índices eritrocitários
        • volume corpuscular médio (VCM) é a média dos volumes das hemácias.

          A interpretação dos valores do VCM leva ao diagnóstico do tipo de anemia, classificando-as em:

          • Anemia Microcítica - VCM menor que 80 fl
          • Anemia Normocítica - VCM entre 80 e 100 fl
          • Anemia Macrocítica - VCM maior que 100 fl

        • hemoglobina corpuscular média (HCM), é a quantidade de hemoglobina presente nas hemácias.

          Sendo classificadas em normocrômicas os valores entre 30 e 33 pg ou hipocrômicas com valores menores que 30 pg.

        • concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM):  é a concentração de hemoglobina em uma hemácia.

          Os valores considerados normais variam de 32 à 36 g/dl, mas sua interpretação depende da correlação de outros dados do exame para estabelecer um diagnóstico por um profissional de saúde.

Então esses exames vão demonstrar o que par nos?

Primeiro se temos ou não temos um paciente com anemia.

Segundo, SE FOR anemia, já podemos interpretar o tipo "cromatico" da anemia, ou seja, podemos ver:

  • se a anemia é hipocroma ou e normocroma
  • se a anemia e normocitica ou microcitica

Esses são dados super-importantes para definir a etiologia da anemia.

A SEGUNDA FASE: QUAL É A ETIOLOGIA?

De fato, nesta fase, nos definimos que tipo de anemia que é, e já profila-se o tratamento que o paciente vai seguir:

ANEMIAS HIPOCRÔMICAS E MICROCITICAS:

  1. Anemia ferropriva
  2. Beta-talassemia
  3. Anemia sideroblastica

Então, por exemplo, se acharmos uma anemia microcitica e hipocrôma, na primeira hipótese cai a anemia ferropriva. Vamos tem que pedir dados suplementares sobre o metabolismo do ferro:

SIDEREMIA: valor normal   60 a 170 mcg/dl

Valores abaixo do normal podem indicar anemia por deficiência de ferro (perda ou aporto fraco):

  • perda crônica de sangue gastrointestinal
  • sangramento menstrual abundante crônico
  • absorção inadequada de ferro
  • ingestão inadequada de ferro
  • má-absorção (absorção inadequada de nutrientes no trato intestinal)
  • nefrose
  • gestação (tardia)

Deve suspeitar de anemia sideroblástica sempre quando houver a coexistência paradoxal de hipocromia com ferro sérico alto, saturação de transferina elevada e ferritina elevada.

As talassemias (major e intermedia) também podem determinar esse padrão. Uma eletroforese de hemoglobina pode excluir esta última entidade, também, podemos fazer aspirado de medula óssea (mielograma), pelo encontro de mais de 15% de eritroblastos do tipo Sideroblastos em Anel. Esse achado é sempre confirmatório.

A CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO: esse exame é realizado quando há suspeita de deficiência de ferro como causa de anemia.

Valores normais do TIBC: 240 a 450 mcg/dl

Os valores da TIBC acima do normal podem indicar que não tem bastante ferro para ser ligado ou seja pode ser:

Os valores da TIBC abaixo do normal podem indicar:

  • cirrose
  • anemia hemolítica
  • hipoproteinemia
  • anemia perniciosa
  • anemia de células falciformes

A HEMOGLOBINA SERICA

Valores normais: 0,5 a 5,0 mg/dl

ANEMIAS HIPOCRÔMICAS E MACROCITICAS:

  1. Anemia megaloblastica por deficito de vitamina B12
  2. Anemia megaloblastica perniciosa
  3. Anemia megaloblastica por deficito de folato

Somente se completa o diagnóstico quando a causa da anemia megaloblástica é elucidada. Ja foi mencionado acima que o quadro clínico, apesar de ser bem caracteristico, é somente um diagnóstico de presunção.

Quem está em falta, a cobalamina ou o folato?

A cobalamina geralmente está em falta por causa duma anemia Biermer (a carência de vitamina B12 e dificil de ser encontrada,demora até 5 anos até as reservas de B12 manifestarem-se clinicamente.

Em geral, utilizam-se dosagens com custos relativamente altos e com diferença na sensibilidade e utilidade nas várias situações clínicas. Elas são relativos aos níveis de:

  • cobalamina
  • ácido fólico
  • homocisteína
  • ácido metilmalônico

Dosagem de Vitaminas

Várias metodologias são empregadas na dosagem de:

  1. cobalamina sérica,
  2. ácido fólico sérico
  3. ácido fólico intra-eritrocitário.

I) métodos microbiológicos

      1. precisão diagnostica
      2. tempo maior de realização
      3. dificuldade de padronização
      4. interferência de arftibióticos anteutilizados pelo paciente

II) métodos utilizando kits de radioimunoensaio e quimioluminescência

      1. tecnicamente mais simples,
      2. predominam entre os laboratórios.
      3. os valores de normalidade variam entre esses kits, que quase sempre apresentam grande intervalo, diminuindo a sensibilidade do teste para a detecção dos casos de deficiência.

Assim, é desejável que cada laboratório tenha estabelecido o próprio padrão de normalidade.

A) Interpretação de Dosagens de Cobalamina e Ácido Fólico

O ácido fólico depende da presença de cobalamina para se manter em nível intra-eritrocitário (na forma de poliglutamato). Dessa forma, a deficiência de cobalamina pode ser acompanhada de diminuição do folato intra-eritrocitário, o que não ocorre com relação ao folato sérico.

ACIDO FOLICO SERICO

Até um terço dos pacientes com deficiência de folato apresenta níveis séricos diminuídos de cobalamina, que retornam aos valores normais após tratamento com ácido fólico.

Alguns dias de restrição alimentar de ácido fólico ou o uso de bebidas alcoólicas pode resultar em diminuição dos níveis de ácido fólico sérico.

A concentração de ácido fólico sérico pode estar falsamente normal ou aumentada na presença de hemólise (liberação do ácido fólico intra-eritrocitário).

ÁCIDO FOLICO INTRA-ERITROCITÁRIO:

A dosagem de ácido fólico intra-eritrocitário é:

B) Dosagem dos metabólitos

Dosagens dos Metabólitos: Aspectos Fisiopatológicos

Cobalamina e ácido fólico interagem bioquimicamente pela transferência de radicais metil (CH3).

O substrato para a reação de mediação da cobalamina; metiltetraidrofolato (MTHF) do ácido fólico.

Cobalamina se transforma em metilcobalamina (M-Cobal) transfere o CH3 para o aminoácido homocisteína (cuja mediação forma a metionina).

Essas reações ocorrem pela ação da enzima metionina-sintetase, tendo como co-fator a metilcobalamina. Ou seja: tanto a deficiência de cobalamina como de ácido fólico resultarão no aumento da:

Dosagens dos Metabólitos: Interpretação Clínica

Mas, então como diferenciamos uma carência de outra? A dosagem de HCS não discrimina deficiência de cobalamina de ácido fólico, estando elevada em ambas.

O aumento de AMM, juntamente com aumento de HCS, está fortemente associado à deficiência de cobalamina.

Vitamina B12 só participa de duas reações no homem. O metil derivado de B12 é requerido pela metionina sintase, na qual homocisteína é metilada a metionina. O 5-desoxiadenosil derivado é requerido pela metilmalonil-CoA mutase, que converte metilmalonil- CoA em succinil-CoA, uma reação-chave no catabolismo de valina, isoleucina, metionina, treonina, ácidos graxos de cadeia ímpar, timina e a cadeia lateral do colesterol. Como poderia ser esperado, deficiência de B12 causa acúmulo de homocisteína e ácido metilmalônico.

O incremento de HCS, com níveis normais de AMM, sugere deficiência de ácido fólico nos pacientes com anemia megaloblástica.

Entretanto, outras situações clínicas, como deficiência de piridoxina, hipotireodismo e distúrbios metabólicos hereditários também estão associados com aumento da HCS.

Elevação de HCS e AMM ocorre em pacientes hipovolêmicos e na insuficiência renal crônica, por déficit de excreção desses metabólitos.

A dosagem dos metabólitos da cobalamina e ácido fólico pode confirmar os casos de deficiência de cobalamina em pacientes com alterações neurológicas sugestivas, sem alteração hematológica, e com dosagem de cobalamina sérica normal. Estudo clínico realizado em indivíduos assintomáticos, porém, não demonstrou claramente a relação entre aumento de AMM e desenvolvimento posterior de manifestações clínicas de deficiência de cobalamina.

ANEMIAS NORMOCRÔMICAS E NORMOCITICAS:

  1. Anemia de inflamação crônica
  2. Anemia da uremia
  3. Anemia da heopatopatia
  4. Anemia do mixedema

Achados na anemia de doença crônica:

  1. anemia normocítica/normocrômica, porque tem toda a materia prima de fabricação, sem falta embora em 50% dos casos sejam hipocrômicas (concentração da hemoglobina corpuscular média varia entre 26 e 32g/dL, e, em 20 a 50%, microcíticas)
  2. a anemia vai ser de tipo hipoproliferativo, porque o nível baixo de eritropoietina não permite uma proliferação suficiente para reposição eritrocitária
  3. ferro sérico diminuido porque ele esta sequestrado em outros compartimentos
  4. saturação da transferrina diminuída por causa da competição entre a transferina e lactoferina
  5. aumento da concentração do ferro de depósito, porque a tendência é, mesmo, de armazenar o ferro e não utilizar - a concentração sérica da ferritina encontra-se normal ou aumentada
  6. intensidade leve a moderada (hemoglobina entre 9 e 12g/dL - raramente o valor da hemoglobina é inferior a 8g/dL)
  7. hematócrito varia entre 25 e 40%, a eritropoese sendo deficitária
  8. anisocitose e pecilocitose discretas, menos evidentes que as encontradas na anemia por deficiência de ferro
  9. contagem de reticulócitos é normal ou pouco elevada, ou melhor, inadequadamente aumentada em relação ao grau de anemia

Como a ferritina é uma proteína de fase aguda, pacientes com doença inflamatória, infecciosa ou neoplásica podem apresentar valores normais ou elevados, porém, que não expressam de maneira correta a quantidade de ferro do organismo.

Por conseguinte, esses pacientes podem apresentar deficiência de ferro mesmo com valores normais ou, até mesmo aumentado, de ferritina.

MEDULA ÓSSEA

  1. Paradoxalmente, a análise do ferro medular revela presença normal ou aumentada de ferro, que decorre mormente ao distúrbio da mobilização e/ou reutilização do ferro pelos precursores eritrocitários hematopoéticos.
  2. A série eritrocitária encontra-se normal ou discretamente hiperplásica.

OUTRAS ALTERAÇÕES BIOQUIMICAS - tem relação direta com a fase aguda da doença de base:

  • aumento do fibrinogênio
  • aumento de proteína C-reativa,
  • aumento da ceruloplasmina,
  • diminuição da haptoglobina,
  • elevação da velocidade de hemossedimentação
  • elevação do cobre sérico,
  • diminuição da albumina
  • diminuição da transferrina sérica

Ou seja, se já podemos definir que tipo de anemia o paciente tem, o diagnóstico ganha bastante orientação. Respeitando, na seguida, a mesma teoria da "saia", na primeira fase de qualquer diagnostico vamos tentar saber qual é a mais provável hipótese e o tratamento mais adequado.

MISODOR, 09 02 2010