O CRUPE COMO URGÊNCIA


Crupe (a mesma coisa que laringite ou laringotraqueobronquite) é frequentemente definida como uma infecção respiratória que afeta o trato respiratório superior.

Na verdade, a definição acíma é um pouco equivocada - o termo "síndrome do crupe" caracteriza um grupo de doenças.

Esse grupo tem em comum os sintomas e não o envolvimento anatômico e nem a etiologia. Precisamente, enquanto as doenças desse grupo se manifestam com rouquidão, tosse ladrante, estridor predominantemente inspiratório e graus variados de desconforto respiratório a etiologia pode ser viral (chamando-se, neste caso, de crupe viral), mas a causa pode ser também bacteriana (caso da traqueite bacteriana e da própria difteria).

 

De acordo com o grau de extensão do acometimento das vias aéreas a doença pode ser classificada conforme o criterio anatomico como:

  1. laringite (se a doença restringir-se a laringe, causando rouquidão e tosse ladrante)
  2. laringotraqueíte se a inflamação comprometer laringe e traqueia com sintomas característicos de síndrome do crupe
  3. laringotraqueobronquite se houver comprometimento bronquiolar associado ao da laringe e traqueia, além dos sintomas de crupe (haverá tempo expiratório prolongado e sibilos)

A região subglótica é geralmente a mais afetada, resultando em edema, mucosa inflamada com rouquidão associada, estridor inspiratório e uma tosse semelhante ao latido.

O diagnóstico é geralmente baseado no histórico e no exame físico.


Etiologia


O crupe é provocado por um vírus respiratório:

  • parainftuenza dos tipos 1,2 e 3 são os mais comuns, causando até 80% dos casos
  • adenovírus
  • vírus sincicial respiratório (VSR) (mais comum em pacientes menores de 5 anos de idade)
  • varicela,
  • herpes simples,
  • vírus do sarampo,
  • enterovírus
  • vírus da influenza dos tipos A e B
  • Mycoplasma pnemoniae

Epidemiologia e Dados DemogrÁficos

Afeta principalmente crianças dos 6 meses aos 3 anos de idade, com pico aos 2 anos de idade, predominantemente no sexo masculino as crianças, geralmente, estão experimentando a sua primeira infecção pelos agentes citados, favorecendo a extensão da agressão virai por toda via aérea Os três vírus parainfluenza são observados mais frequentemente no outono. O VSR tem um pico no solstício de inverno e pode ser encontrado em número aumentado na primavera.

Em adultos, a imunidade local restringe a doença à nasofaringe. Embora a maioria dos casos ocorra no outono e inverno, o crupe virai manifesta-se durante o ano todo Propaga-se através do contato pessoa-pessoa ou por gotículas maiores e secreções nasofaríngeas contaminadas.

Período de incubação: 2 a 4 dias.

Histórico típico de sintomas de infecção de via aérea superior (IVAS) durante 1 a 2 dias, mas pode ser espasmódico (geralmente acorda de um cochilo ou sono).

O crupe é geralmente pior à noite ou quando a criança está agitada.

PatogÊnese

A infecção viral tem início na nasofaringe e dissemina-se pelo epitélio respiratório da laringe, traqueia e árvore bronco-alveolar.

De acordo com o grau de extensão da lesão do epitélio respiratório, teremos diferentes achados no exame físico:

  • inflamação difusa
  • eritema e edema das paredes da traqueia
  • alteração de mobilidade das cordas vocais

Como a mucosa da região subglótica é pouco aderente, permite fácil a formação de um edema significante com comprometimento potencial das vias aéreas.

Em lactentes, 1 mm de edema na regiÃo subglÓtica, causa 50% de diminuiÇÃo do calibre da traqueia.

A região subglótica da traqueia é a porção mais estreita da via aérea superior na criança. O edema restringe o fluxo de ar significantemente, gerando estridor inspiratório.

Exame FÍsico

Sinais vitais:

CUIDADO!

Á medida que a musculatura entra em fadiga O estridor torna-se menos intenso!


A doença tem início com:

  • rinorréia clara
  • faringite
  • tosse leve
  • febre baixa

Após 12-48 horas, iniciam-se os sintomas de obstrução de vias aéreas superiores, caracterizados na síndrome do crupe, com progressão dos sinais de insuficiência respiratória e aumento da temperatura corpórea. Os sintomas geralmente desaparecem entre 3-7 dias.

Nos casos mais graves, há aumento das freqüências cardíaca e respiratória, retrações claviculares, esternais e de diafragma, batimento de aletas nasais, cianose, agitação psico-motora, até sonolência. A duração da doença, nos casos mais graves, pode atingir até 14 dias.

Crianças com manipulação anterior das vias aéreas superiores (cirurgia ou intubação) ou doenças prévias destas mesmas vias, necessitam uma abordagem mais cuidadosa.

A maioria das crianças com laringotraqueíte tem sintomas leves que não progridem para obstrução progressiva das vias aéreas. Há vários critérios ou escores propostos para avaliar a gravidade da obstrução das vias aéreas, baseados em achados clínicos como nível de consciência, cianose, estridor, expansibilidade pulmonar e retrações.


AvaliaÇÃo da Gravidade

      1. Crupe leve: Coloração normal, nível de consciência normal, entrada de ar com estridor audível somente com estetoscópio, sem retrações.
      2. Crupe moderado; Coloração normal, estridor audível, tiragens leves a moderadas, entrada de ar ligeiramente diminuída em uma criança ansiosa
      3. Crupe grave: Cianose, estridor alto, entrada de ar significativamente reduzida, tiragens acentuadas em uma criança muito ansiosa.

O escore de Westley para o crupe é uma ferramenta que pode ser usada para caracterizar a gravidade do desconforto respiratório em crianças que têm crupe.

A pontuação de crupe é baseada na:

  • coloração
  • nível de atenção
  • grau de estridor
  • entrada de ar
  • grau de retrações (tiragens)

Crianças <6 meses de idade, pacientes com estridor em repouso ou alteração do nível de consciência, detecção de hipercapnia, são de risco potencial para desenvolvimento de falência respiratória.

A oximetria de pulso deve ser realizada em todas as crianças com estridor. Porem e importante salientar, que a saturação normal de oxigénio pode gerar impressão falsa de baixo risco associado à doença.

A hipoxia geralmente indica doença avançada e falência respiratória iminente.

RECOMENDAMOS!

  1. Quando for atender uma criança com suspeita ou diagnostico certo de crupe é uma boa decisão utilizar equipamento de proteção individual.
  2. Realize uma avaliação inicial e obter um histórico clínico direcionado.
  3. Avaliar a criança em uma posição de conforto, geralmente sentada no colo do cuidador.
  4. A manutenção da via aérea tem precedencia sobre qualquer outro procedimento.
  5. Evitar agitar a criança. Mantenha a criança tão calma e tão confortável quanto possível.
  6. Avaliar a hipótese de obstrução das vias aéreas por corpo estranho (OVACE) (pelo historico).
  7. Não examine a orofaringe (pode agitar a criança e piorar o desconforto respiratório).
  8. Instalar a oximetria de pulso. Mantenha uma saturação de oxigénio acima de 94%. Observe: O uso da oximetria de pulso no crupe pode ser impreciso. Isto porque e necessário um elevado grau de obstrução das vias aéreas superiores para produzir hipoxia em uma criança previamente saudável.
  9. Se a ventilação e adequada e o paciente exibe sinais de desconforto respiratório, administre oxigénio suplementar de uma maneira que não agite a criança.
  10. Se sinais de insuficiência respiratória ou parada respiratória estão presentes, considera a ventilação assistitida usando um dispositivo tipo bolsa-vãlvula-máscara com oxigénio suplementar.
  11. Se o paciente mostra sinais de insuficiência respiratória ou parada respiratória, estabeleça o acesso vascular e administre solução salina fisiológica em um fluxo suficiente para manter a veia aberta. Se fora do ambiente hospitalar, não atrase o transporte para estabelecer o acesso vascular.
  12. Em crianças com crupe leve, a nebulização com solução salina sem adicionar medicação pode ser utilizada para fornecer vapor d'agua para ajudar a reduzir a inflamação e o edema.

O ATENDIMENTO

USO DE EPINEFRINA

A epinefrina tem sido usada desde o início dos anos 1970 para tratar o crupe. O efeito alfa-adrenérgico da epinefrina é benéfico pela redução do edema da mucosa. O relaxamento do músculo liso devido aos efeitos bela-adrenérgicos pode beneficiar aquelas crianças com crupe que também apresentam sibilância.

Após a terapia de nebulização (usando epinefrina racêmica ou levoepinefrina), esses efeitos são geralmente notados dentro de 10 a 30 minutos e duram cerca de 1 hora. Por causa dos seus potenciais efeitos adversos, tais como taquicardia e hipertensão, o uso da epinefrina é tipicamente reservado para os pacientes que têm desconforto respiratório moderado a grave.

Observe a criança por pelo menos 3 a 4 horas após o tratamento para monitorar os sintomas de "rebote".

Os sintomas de rebote se referem a uma melhora na condição da criança durante um curto período após o tratamento com um retorno subsequente para o nível pré-tratamento de obstrução ou deterioração para um estado mais grave poucas horas mais tarde. Administre oxigênio suplementar.

USO DE ESTEROIDES

Os esteroides sistêmicos (como 0,6 mg/kg de dexametasona, dose máxima de 8 mg) são frequentemente usados para crupe leve a grave por causa de seus efeitos anti-inflamatórios e podem ser administrados por via inalatória e pelas vias oral ou intravenosa.

OUTRAS INTERVENÇÕES


O heliox (um gás não tóxico que combina
hélio com oxigénio) é um tratamento alternativo que pode melhorar o fluxo aéreo através do trato respiratório em pacientes com uma via aérea comprometida.

Embora um pequeno estudo tenha relatado benefícios com o uso de heliox semelhantes aos da epinefrina racêmica, não existe evidência suficiente para estabelecer o efeito da inalação de heliox no tratamento do crupe em crianças.

Sabemos, porém, que o hélio possui uma densidade três vezes menor que a do ar ambiente ou do oxigênio puro. A baixa densidade do gás pode transformar um fluxo aéreo turbulento em um fluxo laminar e, consequentemente, proporcionar redução da resistência nas vias aéreas, resultando em diminuição da pressão inspiratória e do trabalho respiratório.

Além disso, o hélio aumenta a difusão do gás carbônico e pode melhorar a ventilação alveolar.

São essas propriedades que tornam o Heliox® uma alternativa a ser considerada no tratamento de pacientes com asma e outros quadros de obstrução respiratória grave.

INTUBA OU NÃO?

A maioria das crianças com laringotraqueíte não requerem intubação, após o uso de epinefrina e dexametasona.

Além de tudo, a manipulação desta via aérea é complicada, por já se tratar de uma via aérea doente, pela dificuldade anatômica da faixa etária do paciente, por haver agitação psico-motora da criança, e pelo risco de uma obstrução total das vias aéreas.

Assim é de consenso geral que, no paciente em que a obstrução da via aérea é iminente, o procedimento seja realizado num ambiente bem controlado, com protocolos bem definidos, por profissionais experientes, na presença do anestesista, otorrinolaringologista ou cirurgião pediátrico. Na escolha do material de intubação, o tamanho da cânula traqueal deverá ter menos 0,5 - 1 mm de diâmetro interno, que o diâmetro ideal calculado para a idade da criança.

INTERNA OU NÃO?

A decisão de admitir ou dar alta a uma criança com crupe pode ser difícil. Geralmente devem ser admitidas crianças com:

  1. toxemia
  2. desidratação ou incapacidade de ingerir líquidos
  3. estridor significativo ou retrações em repouso
  4. ausência de resposta à administração de epinefrina ou piora clínica, 2-3 horas após administração da mesma
  5. pais não confiáveis

O DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Com a introdução da vacina contra H. influenzae tipo b, os casos de supraglotite infecciosa declinaram acentuadamente. A supraglotite e um diferencial de obstrução infecciosa das vias aéreas superiores, mas não se caracteriza por síndrome do crupe.
Na supraglotite infecciosa, a obstrução das vias aéreas superiores promove estridor e desconforto respiratório, mas não há rouquidão, nem tosse ladrante típicos do comprometimento das cordas vocais e traqueia, poupados nesta doença.

A criança com supraglotite tem aparência tóxica e alteração da perfusão circulatória, típicos de doença bacterêmica, ausentes no crupe viral.

Outros diagnósticos diferenciais incluem:

  • edema angioneurótico
  • aspiração de corpo estranho
  • traqueíte bacteriana
  • abscesso retro-faríngeo ou peritonsilar
  • mononucleose infecciosa

... E QUANTO A FORMA ESPASMÓDICA?

O crupe espasmódico se diferencia do crupe virai por promover um edema não inflamatório dos tecidos subglóticos, sugerindo que não há envolvimento virai do epitélio da traqueia.

No exame endoscópico da laringe, a mucosa apresenta-se pálida no crupe espasmódico e, eritematosa e inflamada, no crupe viral.

Embora haja associação com os mesmos vírus que causam crupe virai, a razão para este edema súbito e desconhecida.

Sugere-se que o crupe espasmódico represente mais uma reação alérgica a antígenos virais, do que infecção virai direta. O crupe espasmódico acomete crianças de três meses a três anos de idade.

A criança mantém-se em bom estado geral e inicia com sintomas de resfriado comum. A noite, a criança acorda com dispnéia súbita, rouquidão, tosse ladrante e estridor inspiratório. Não há presença de febre e, em geral, a criança melhora após ser acalmada com uso de nebulização.

Algumas crianças apresentam múltiplos episódios de crupe.

SE não houver resolução espontânea dos sintomas, pode ser feito o mesmo tratamento da laringotraqueíte virai, porém, isto é necessário em poucas oportunidades. Não estão indicados anti-histamínicos, antiinflamatórios não hormonais ou inalação com vasoconstritores nasais.

MISODOR, 04 DE DEZEMBRO DE 2016

BIBLIOGRAFIA

  1. PALS - Suporte avançado de Vida em Pediatria - Emergências Pediatricas, GUIA DE ESTUDO III-a edição Editura Mosby/Elsevier - Barbara Aelhert, American Safety Health Institute.
  2. Laringites Agudas na Infância - Hany Simon Junior MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA DA IAPO, pagina 106
  3. Use of helium-oxygen mixture (Heliox®) in the treatment of obstructive lower airway disease in a pediatric emergency department (Uso da mistura gasosa de hélio e oxigênio (Heliox®) no tratamento da doença respiratória obstrutiva da via aérea inferior em serviço de emergência pediátrica) Luiz R. Braun Filho, Sérgio L. Amantéa, Adriana Becker, Luciano Vitola, Vanessa F. Marta, Rita Krumenauer - Jornal de Pediatria - Vol. 86, Nº 5, 2010 pp 424-428