CORPO ESTRANHO RESPIRATORIO

Essa é uma historia muito complicada em qualquer pronto-atendimento. E extremamente perigosa. O desespero dos pais e do pessoal frente a esses tipos de acidentes não tem igual com nenhuma outra emergência.

Corpo estranho (CE) é qualquer objeto ou substância que inadvertidamente penetra o corpo ou suas cavidades. Pode ser ingerido ou colocado pela criança nas narinas e conduto auditivo, mas apresenta um risco maior quando é aspirado para o pulmão.
Qualquer material pode se tornar um CE no sistema respiratório, e a maior suspeita de que o acidente ocorreu é a situação de engasgo. Isto ocorre quando a criança está comendo, ou quando está com um objeto na boca, habitualmente peças pequenas de brinquedos.

São causas comuns de obstrução da via aérea superior: aspiração de corpo estranho (p.ex., comida ou um objeto pequeno) e edema da via aérea (p.ex., anafilaxia, hipertrofia tonsilar, crupe ou epiglotite).

Outras causas de obstrução da via aérea superior são:

A obstrução da via aérea superior também pode ser adquirida no hospital. Por exemplo, a estenose subglótica pode se desenvolver em decorrência de um trauma induzido pela entubação endotraqueal.
Por causa do pequeno tamanho da via aérea, bebês e crianças pequenas têm especial propensão à obstrução da via aérea superior. A língua de um bebê é grande em relação à cavidade orofaríngea. Se o bebê sofrer uma redução no nível de consciência, os músculos poderão se relaxar, permitindo que a língua se enrole e obstrua a orofaringe. Bebês também têm proeminência occipital. Se o bebê com nível de consciência reduzido estiver em supino, o occipício grande poderá causar flexão do pescoço, o que, por sua vez, pode ocasionar obstrução das vias aéreas superiores.

A ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO É UM ACIDENTE GRAVE E POTENCIALMENTE FATAL

A gravidade dependente principalmente do grau de obstrução da via aérea. Caso ocorra uma obstrução total ou subtotal, especialmente de laringe ou traqueia, a asfixia pode rapidamente causar a morte.

Menores graus de obstrução ou a passagem do objeto obstrutivo para regiões mais distais da árvore brônquica geralmente provocam sintomas mais brandos.

Obstrução com corpo estranho é possivel ser encontrada em qualquer idade. mas a faixa etária mais acometida é aquela abaixo de 5 anos. Cerca de 80% dos casos ocorrem em crianças, com um pico de incidência entre 01 e 03 anos. A prevalência é maior em meninos do que em meninas, numa proporção de 2:1.

O mais encontrado é o amendoim, mas há vários obstaculos mecãnicos capazes de causar a obstrução respiratoria, começando com fragmentos e caroços de frutas e acabando com brinquedos e partes destacáveis de vários itens. As sementes, principalmente amendoim, milho e feijão, são os principais.

As causas comuns de aspiração de corpo estranho em crianças incluem alimentos pequenos como frutos secos (p. ex., nozes), passas, sementes de girassol, pipoca e pedaços mal mastigados de carne, uva, cachorro-quente, cenoura crua ou salsicha. Outros itens comumente encontrados em casa que podem causar obstrução das vias aéreas por corpo estranho são baterias discoides, alfinetes, anéis, pregos, botões, moedas, partes de brinquedos de plástico ou metal, e bolinhas de gude.

As crianças exploram o mundo através da via oral; possuindo coordenação motora fina para colocar um pequeno objeto na boca. Porém, nesta idade os dentes molares faltam e a mastigação dos alimentos se faz de forma incompleta (dentes incisivos). Outros fatores: acesso a alimentos impróprios ou a pequenos objetos, realização de outras atividades concomitantes com a alimentação e o fato de irmãos mais velhos oferecerem alimentos ou objetos para bebês e crianças pequenas.

HISTORICO CLINICO

Um histórico positivo nunca deve ser ignorado.

Um histórico negativo pode ser enganoso.

Suspeite de obstrução das vias aéreas por corpo estranho em qualquer criança anteriormente bem, sem febre, mas com um início súbito de desconforto respiratório associado a tosse, engasgo, estridor ou sibilância.

As crianças vão comer, engolir e colocar em qualquer cavidade do corpo qualquer coisa que elas possam encontrar, mesmo que seja de paladar "nojento" ou de aparência "nojenta". Nunca duvide do que elas poderiam fazer. Menos de 50% das crianças terá um registro ou suspeita de aspiração de corpo estranho ou um evento de engasgo. Frequentemente, a criança, após um episódio súbito de tosse ou de engasgo enquanto come apresenta-se com subsequente tosse, chiado e estridor. Na presença de uma história de engasgo e sintomas sugestivos, a aspiração deve ser presumida, independentemente dos achados na radiografia de tórax.

A apresentação clínica de pacientes com aspiração de corpo estranho é muito variável, sendo dependente principalmente do grau de obstrução da via aérea.

Os principais sinais clínicos normalmente ocorrem durante a fase inspiratória do ciclo respiratório, como estridor, rouquidão ou alteração na voz ou no choro. É comum ocorrerem retrações inspiratórias, o uso de músculos acessórios e batimento de asa nasal.

A frequência respiratória é costuma elevar-se apenas ligeiramente, uma vez que a obstrução da via aérea superior é pior mediante uma respiração mais rápida. Exemplos incluem obstrução por corpo estranho, crupe e epiglotite.

Fatores importantes também incluem:

  1. o fato de o evento ter sido testemunhado
  2. a idade do paciente
  3. o tipo de material aspirado
  4. o tempo decorrido desde o acidente
  5. a localização do objeto

Logo após a aspiração de algum objeto, ocorre acesso de tosse, seguida de engasgo, que pode ou não ser valorizado pelos pais. A aspiração também deve ser considerada quando ocorre o primeiro quadro súbito de chiado no peito em crianças sem casos de alergia na família. Tosse persistente, chiado no peito, falta de ar súbita, rouquidão e lábios e unhas arroxeadas, são sinais sugestivos de que pode ter ocorrido a ACE.

Início súbito de desconforto respiratório, sons respiratórios anormais, incluindo sibilância, estridor inspiratório ou murmúrio vesicular reduzido; tosse ou engasgos, agitação, cianose, petéquias faciais podem estar presentes por causa do aumento da pressão intratorácica.

Corpo estranho na laringe:
  • disfonia
  • tosse rouca
  • disfagia
  • estridor
  • dor
  • incapacidade para falar (com obstrução profunda)
  • hemoptise
  • dispneia com sibilância
  • cianose
Corpo estranho na traqueia (o diagnóstico geralmente necessila de broncoscopia):
  • estridor
  • tosse
  • rouquidão
  • dispneia
  • cianose
Corpo estranho no brônquio:
  • tosse
  • sibilancia
  • diminuição da expansibilidade torácica
  • macicez a percussão (i.e. atelectasia) ou timpanismo (í.e. hiperinsuflação)
  • diminuição do murmúrio vesicular distalmente ao corpo estranho
Corpo estranho no esòfago:
  • disfagia
  • recusa alimentar
  • perda de peso
  • sialorreia
  • vòmitos/hematêmese
  • sensação de corpo estranho
  • dor torácica
  • odinofagia (dor de garganta)
  • estridor
  • tosse
  • febre inexplicada
  • nível de consciência alterado

 

BOM! MARAVILHA! TUDO ISTO, NA TEORIA, ESTÁ FACIL, MAS... O QUE FAZER?

EM QUE CONSTA A INTERVENÇÃO EM CASOS DE OBSTRUÇÃO?

PRIMEIRO, VAMOS ESCLARECER AS DUAS SITUAÇÕES BASICAS QUE PODEMOS ENCONTRAR EM CASO DE OBSTRUÇÃO RESPIRATÓRIA:

  1. LACTENTE OU CRIANÇA CONSCIENTE COM OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS
  2. LACTENTE OU CRIANÇA INCONSCIENTE COM OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS

A) LACTENTE OU CRIANÇA CONSCIENTE COM OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS

1) LACTENTE OU A CRIANÇA RESPONSIVO E MANTENDO, POR SI SÓ, SUA VIA AÉREA SEM DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

2) LACTENTE OU A CRIANÇA ESTIVER RESPONSIVA E MANTENDO SEU PRÓPRIO CONTROLE DAS VIAS AÉREAS, MAS COM ALGUM DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

Se a tosse se tornar ineficaz e/ou o desconforto respiratório estiver progredindo acompanhado de estridor, tente aliviar a obstrução.

Avalie o lactente. Se o lactente puder tossir ou chorar, observe-o atentamente e garanta que o objeto será expelido.

OBSTRUÇÃO VIAS AÉREAS LACTENTE

 

Tapas nas costas e compressões torácicas são usados para expulsar um corpo estranho das vias aéreas de crianças responsivas (com menos de I ano de idade). A criança e posicionada de bruços no antebraço do socorrista com a cabeça levemente inclinada para baixo do seu tronco. Segure a cabeça da criança em direção ao queixo, evite comprimir, apertar as partes moles abaixo do queixo porque isso pode fechar a via aérea. Com a base da outra mào, dè cinco tapas fortes no meio das tostas entre as escápulas. Se o lactente for incapaz de tossir ou chorar, preste cuidados:
1) Apoiando a cabeça e o pescoço do lactente, coloque-o com o rosto para baixo sobre um braço
2) Posicione a cabeça do lactente um pouco abaixo do resto do corpo,
3) Usando a base da mão, aplique cinco golpes nas costas com força entre as escápulas do lactente.

 

 

 

 

 

Em seguida, apoiando a cabeça da criança, transfira a criança para o outro braço na posição supina. Com os dedos da mao livre do socorrista, realize cinco compressões torácicas sobre o terço interior do esterno da criança Repita esta sequência de manobras ate que o objeto seja expelido ou a criança fique inconsciente.

Se o corpo estranho não for expelido, aplique compressões torácicas.
4) Apoie a cabeça e o pescoço do lactente.
5) Posicione o lactente entre suas mãos e braços e gire-o em sua direção
6) Imagine uma linha entre os mamilos. Coloque a parte plana dos seus dedos médio e anelar cerca de um dedo de largura abaixo desta linha imaginária.
7) Aplique cinco rápidas compressões para baixo.
8) Verifique a boca do paciente. Se o corpo estranho for visto, remova-o!
9) NÃO realize uma varredura cega com o dedo!

10) Abra as vias aéreas e tente a respiração de resgate. Se a respiração de resgate não provocar elevação do tórax do lactente, reposicionar a cabeça e tentar novamente a respiração de resgate.

B) LACTENTE OU CRIANÇA INCONSCIENTE COM OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS

Se a vítima se tornar inconsciente, inicie a RCP começando com compressões torácicas.

Não perca tempo verificando o pulso.

Após 30 compressões torácicas, abra as vias aéreas. Olhe para dentro da boca e remova o corpo estranho, se visualizado. Continue com os ciclos de compressões torácicas e ventilações até que o objeto seja expelido. Ative o sistema de resposta de emergência depois de 2 minutos, se ninguém já o tiver feito

Se a obstruÇÃo FOR solucionada:

Avalie a respiração. Aspire líquidos e partículas, se necessário. Se o paciente estiver respirando (e a respiração mostrar-se eficaz), vire a chança para o lado (posição de recuperação), se não houver suspeita de trauma.

Muitas posições de recuperação tèm sido utilizadas no manejo de pacientes pediátricos.

A posição ideal deve permitir:

  • manutenção de uma via aérea pérvia;
  • manutenção da estabilidade da coluna cervical;
  • minimização do risco de aspiração;
  • limitação de pressão nas proeminências ósseas e nervos periféricos;
  • visualização do esforço respiratório e do aspecto da criança;
  • permitir o acesso ao paciente para intervenções;

Reavalie frequentemente. Se o paciente não estiver respirando, forneça duas ventilações.

Avalie a circulação e INICIE AS COMPRESSÕES TORACICAS SE:

  • nao houver puiso
  • a frequência cardíaca for inferior a 60 batimentos por minuto
  • tiver sinais de má perfusão

Se a respiração estiver ausente mas o pulso, presente, forneça uma ventilação a cada 3 a 5 segundos (12 a 20 respirações por minuto) e monitore o pulso do paciente. Use uma frequência mais elevada de ventilações para uma criança mais nova.

Avalie o nível de consciência. Esponha o corpo o quanto for necessário para fazer avaliações futuras mantendo a temperatura corporal do paciente. Obtenha um histórico clínico direcionado e faça um exame físico apenas se não forem interferir com as intervenções de salvamento.

Se as manobras básicas das vias aéreas não foram bem-sucedidas em solucionar a obstrução de uma via aérea;
Realize uma laringoscopia direta (se você foi treinado para fazê-lo) e tente localizar a obstrução. Remova o corpo estranho usando pinça Magill se ele estiver claramente visível. Se a remoção for bem-sucedida, reavalie respiração e prossiga com a ventilação com bolsa-válvula-máscara.

Se a obstruÇÃo nÃO FOR solucionada:

Tente entubação traqueal e ventile o paciente.

Se a criança não puder ser entubada tenta ventilação com bolsa-válvula-máscara.

Uma cricotireoidostomia com agulha é a ultima chance se houver completa obstrução das vias aéreas e a ventilação com bolsa-válvula-rnáscara for malsucedida (checar protocolo local). nas crianças acíma de 10 anos a cricotireoideostomia não é indicada, realizando-se traqueostomia.

CRICOTIREOIDOSTOMIA COM AGULHA

Cricotireoidostomia com agulha (também chamada de cricotirotomia percutânea) é um método de proporcionar ventilação pela inserção de um cateter sobre agulha em um grande furo na membrana cricotireóidea.
Este procedimento pode ser indicado nos casos de obstrução das vias aéreas superiores que não pode ser aliviada pelos métodos menos invasivos, como posicionamento da cabeça, aspiração, manobras das vias aéreas por corpo estranho, ventilação bolsa-válvula-máscara e entubação traqueal.

A cricotirotomia por punção com cateter de 12-14g é uma medida de recurso utilizada apenas em situação de emergência extrema em crianças, e quando não for possível realizar a cricotirotomia aberta.

Cricotireoidostomia com agulha pode ser extremamenle dificil de realizar em lactentes e crianças jovens por causa da mobilidade da laringe e da traqueia e da suavidade do cartilagem da laringe nestes pacientes, tornando a palpação dos pontos de referencia para o procedimento dificil e o colapso das vias aéreas superiores, em paciente com dificuldade para respirar

INDICAÇÕES:

  1. Anormalidades craniofaciais
  2. Anomalias congênitas do Iaringe.
  3. Hemorragia orofaríngea excessiva.
  4. Deformidades congênitas ou lesões traumáticas maciças.
  5. Obstrução completa das vias aéreas superiores.
  6. Fratura laríngea.
  7. Queimaduras da laringe ou/e faringe.
  8. Estenose subglótica.
  9. Parada ou insuficiência respiratórias em pacientes que não podem ser entubados via traqueal.

VANTAGENS:

  1. Permite rápido acesso às vias aéreas para oxigenação temporária e ventilação.

DESVANTAGENS EVIDENTES:

  1. Não permite a eliminação eficiente de CO2.
  2. Procedimento invasivo.
  3. Requer socorristas qualificados e com reciclagem frequente para execução.

MATERIAIS:

  1. EPI
  2. Fonte de oxigênio.
  3. Equipamento de aspiração.
  4. Solução antisséptica.
  5. Dispositivo bolsa-válvula-máscara (de tamanho adequado para o paciente).
  6. Fita ou fixador de cânula traqueal vendido comercialmente.

A ventilação pode ser eficaz se o cateter estiver adaptado a sistema de ventilação em jacto de alta pressão (“jet ventilation”).

A ventilação é controlada através de controlo manual de ventilação em jacto  adaptado a fonte de oxigénio (rampa, garrafa ou carro de anestesia); ou em alternativa, pode ser controlada pela válvula de descarga de oxigénio no carro de anestesia.

PROCEDIMENTO:

I) Coloque o paciente em posição supina em decúbito dorsal com exposição do pescoço e extensão cervical (se possível)

II) Identifique os pontos de referência. Palpar a membrana cricotireóidea entre as cartilagens tireóide e cricoide.

     

 

III) Limpe o local. Usa um campo estéril.

IV) Infiltração da pele e do lúmen laríngeo através da membrana cricotiroideia com 1% lidocaína com adrenalina 1:100 000 para anestesiar e suprimir o reflexo da tosse (se existir tempo suficiente)

V) Anexe uma seringa de 3 ml a um cateter sobre agulha calibre 14 (ou maior).


VI) Estabilize a cartilagem cricoide e tireóide entre o polegar e o dedo médio de uma mão. Utilizando o cateter sobre agulha, cuidadosamente puncione a pele na linha média diretamente sobre a membrana cricotireóidea
VII) Aponte a agulha e o cateter em direção aos pés em um ângulo de 45°. Insira cuidadosamente a agulha e o cateter através da membrana cricotireóidea aplicando pressão negativa (recuando) na seringa à medida que a agulha avança. Um retorno de ar significa entrada na luz traqueal.

     

VIII)Avance o cateter sobre agulha, tomando cuidado para evitar a parede traqueal posterior, até que o ponto central do cateter esteja alinhado com a pele. Mantenha o ponto central do cateter no lugar para evitar um deslocamento.

IX) Retire a agulha cuidadosamente avançando o cateter para baixo e posicione na traqueia.

X) Prenda o ponto central do cateter IV ao adaptador de cânula traqueal pediátrica de 3 mm e ventile com oxigênio a 100% usando um dispositivo bolsa-válvula-máscara. (Alternativamente, anexe o cano de uma seringa de 3 mL ao cateter IV e um adaptador de cânula traqueal de 8 mm ao barril de seringa.)

XI) Monitore cuidadosamente a elevação do tórax e ausculte a ventilação adequada. Avalie ETC02, oximetria de pulso, ECG e sinais vitais.
XII) Fixe o cateter no local.

A ventilação pode ser eficaz se o cateter estiver adaptado a sistema de ventilação em jacto de alta pressão (“jet ventilation”). A ventilação é controlada através de controlo manual de ventilação em jacto adaptado a fonte de oxigénio (rampa, garrafa ou carro de anestesia); ou em alternativa, pode ser controlada pela válvula de descarga de oxigénio no carro de anestesia.

No entanto, esta ventilação através de cateter apenas será eficaz até cerca de 45 mins, dado que leva a uma acumulação de CO2; este facto é particularmente importante em casos de traumatismo craniano, em que a hipoventilação leva a aumento da pressão intra-craniana.

Se não existir ventilador em jacto disponível, deve ser adaptado ao cateter um ventilador vulgar ou “ambu”. No entanto a ventilação de baixa pressão não é suficiente para mais do que cerca de um minuto.

As complicações da cricotirotomia por punção incluem pneumotórax, enfisema subcutâneo ou mediastínico, hemorragia, perfuração esofágica, e acidose respiratória por hipoventilação.

Uma obstrução completa da via respiratória proximal à cricotirotomia é também contraindicação para a cricotirotomia por punção por poder causar barotrauma pulmonar.

As complicações a longo prazo incluem estenose subglótica ou lesão da corda vocal.


A remoção de corpo estranho por broncoscopia só deverá ser tentada em um ambiente controlado.

A criança que está sofrendo asfixia pode segurar seu pescoço ou mover o polegar e os dedos em direção à garganta. Este sinal é o sinal de socorro universal para um engasgo de emergência. Avalie a capacidade da criança de falar ou tossir. Pergunte: Você está engasgado?

Se a criança puder tossir ou falar, observe-a de perto para garantir que o objeto seja expelido.


 

 

Se a criança não puder tossir ou falar, realize compressões abdominais (também chamadas de impulsos subdiafragmáticos ou manobra de Heimlich). Fique em pé ou ajoelhe se atrás da criança e envolva seus braços em volta da cintura da criança. As compressões abdominais devem ser aplicadas dois dedos acima do umbigo. Coloque a mão com punho fechado e com o polegar para dentro no local de compressão. Coloque a outra mão em cima com o punho fechado. Faça então um rápido movimento compressivo e para cima. Continue fazendo as compressões até que o corpo estranho lenha sido expulso ou a criança fique não responsiva.

 

 

 

CORPO ESTRANHO NAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

Corpos estranhos nas vias aéreas superiores, principalmente em nariz e orelhas, são relativamente frequentes nas crianças.
Uma vez feito o diagnóstico, a conduta é a remoção imediata para se evitar deslocamento do corpo estranho, aspiração ou irritação com complicações locais.
O método para a remoção depende da localização ou do tipo do corpo estranho que podem ser inertes (espuma, papel, borracha, contas, sementes, grafite de lápis etc.) ou corrosivos (bateria eletrônica).

Quadro clínico
Obstrução nasal unilateral na maioria dos casos, com secreção nasal purulenta e odor fétido. O diagnóstico diferencial deve ser feito com sinusites, rinites bacterianas, atresia nasal unilateral, tumores unilaterais.
Diagnóstico
A rinoscopia anterior em geral já mostra o corpo estranho. A mucosa nasal torna-se hiperemiada e edemaciada, sendo que, em alguns casos, é necessária a utilização do descongestionante tópico para melhor avaliação.
O exame endoscópico nasal torna-se necessário quando não se consegue visualizar o corpo estranho.

Tratamento
Deve-se evitar a retirada do corpo estranho sem material adequado ou sem a imobilização firme da criança.
Objetos de fácil visualização e de fácil preensão. como espuma, papel e borracha, podem ser removidos com pinças do tipo baioneta ou jacaré. No caso de objetos sólidos ou quando não reconhecidos, utiliza-se a sonda de Itard para a remoção. Atenção especial para baterias de brinquedos eletrônicos que, quando em contato com a secreção nasal, podem sofrer corrosão e liberação de substância cáustica, causando queimadura de mucosa ou perfuração septal. A remoção desses botões de bateria deve ser realizada o mais rapidamente possível, seguida de lavagem e aspiração da cavidade nasal.
Avaliar cuidadosamente a cavidade nasal após remoção do corpo estranho para se certificar de que não existe outro objeto posteriormente.
Anestesia geral poderá ser necessária, dependendo da dificuldade de remoção ou do grau de manuseio anterior.

 

PREVENÇÃO DO ENGASGUE

 

MISODOR, 25 DE JANEIRO DE 2017

BIBLIOGRAFIA

  1. PALS - Suporte avançado de Vida em Pediatria - Emergências Pediatricas, GUIA DE ESTUDO III-a edição Editura Mosby/Elsevier - Barbara Aelhert, American Safety Health Institute.
  2. SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA - Manual do Profissional - American Heart Association 2017, Edição em Português 15-224
  3. Corpo estranho em via aérea Foreign body in the airway Manoel E. P. Gonçalves, Silvia R. Cardoso , Ascedio J. Rodrigues, publicada na revista Pulmão RJ 2011;20(2):54-58 acessada no endereço eletrônico http://www.sopterj.com.br/profissionais/_revista/2011/n_02/10.pdf no dia 16 01 de 2017
  4. Choking Rescue Procedure (Heimlich Manoeuvre)Current as of: August 21, 2015 Author: Healthwise Staff Medical Review: William H. Blahd, Jr., MD, FACEP - Emergency Medicine & David Messenger, MD, no endereço eletronico https://www.healthlinkbc.ca/health-topics/chkng acessado em 18 01 2017
  5. Aspiração de corpo estranho Emílio Carlos Elias Baracat artigo publicado no site da Sociedade Brasileira de Pediatria nos DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS 07/11/2014, disponível no endereço https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/aspiracao-de-corpo-estranho/ acessado em 25 de haneiro de 2017
  6. Manual de urgências e emergências em pediatria / editores Marcelo Conrado dos Reis; Mariana Porto Zambon.2.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2010.