AS COMAS DO DIABETES MELLITUS TIPO I

COMA HIPOGLICEMICO

SAIR

POR COMEÇO, QUANDO SUSPEITAMOS DE HIPOGLICEMIA?

A hipoglicemia  é uma condição incomum e deve ser suspeitada quando a glicemia for menor que 60 mg/dL. É potencialmente fatal, precisando ser identificada e corrigida.

Em diabeticos, é mais freqüente que a cetoacidose ou o estado hiperosmolar. Isso se deve, provavelmente á insulinoteapia intensiva e controle rígido da glicemia.

CONCLUSÃO: o diabetes mellitus e seu tratamento representam a principal causa de hipoglicemia

Em pacientes não-diabéticos, após jejum, glicemias de até 50 mg/dL podem ser consideradas normais, desde que assintomáticas.

Já valores inferiores a 45 mg/dL estarão quase que invariavelmente associados a alguma patologia.

Para que se confirme o diagnóstico de hipoglicemia, é necessário que esteja presente a tríade:

  1. Hipoglicemia (< 55 mg/dL em homens ou < 45 mg/dL em mulheres).
  2. Sintomas de hipoglicemia.
  3. Melhora dos sintomas após administração de glicose.

Vamos ver o que acontece na condição da falta de glicose por causa do jejum:

1. na primeira fase, que dura 12 horas mais ou menos, a manutenção da glicemia é feita inicialmente através da glicogenólise (hepática e muscular); porém, este fenômeno é limitado;

2. após 12 horas, cerca de 50% da glicose já são provenientes da gliconeogênese hepática;

3. após 48 horas ou mais de jejum, quase 100% da glicose provêm da gliconeogênese.

De fato, como podemos definir mesmo a hipoglicemia? É um desequilíbrio entre a produção dos hormônios hipoglicemiantes (hiperinsulinemia) e dos hormônios hiperglicemiantes (glucagon, catecolaminas, hormônio de crescimento e cortisol).

Existe uma pequena diferença entre a hipoglicemia factícia (a hipoglicemia causada por excesso de insulina) e aquela causada por tumores APUD de pâncreas. Como a insulina é produzida nas células β-pancreáticas, inicialmente como pré-pró-insulina, clivada a pró-insulina, que irá originar insulina e peptídeo C, resulta que a insulina e o peptídeo C são liberados na circulação em concentrações equivalentes.

Ou seja, a resposta normal à hipoglicemia é a supressão concomitânte da secreção de insulina e do peptídeo C.

Então, em caso de insulinoma, mesmo em vigência de hipoglicemia, observam-se níveis de insulina e peptídeo C acima dos valores esperados. Já na hipoglicemia factícia decorrente do uso de insulina, o peptídeo C está suprimido.

A resposta hormonal à hipoglicemia ocorre de forma seqüencial, de acordo com os valores de glicemia:

■ Menor que 80 mg/dL: redução da secreção de insulina.
■ Entre 65 e 70 mg/dL: aumento da secreção de glucagon e de catecolaminas.
■ Entre 60 e 65 mg/dL: aumento da secreção de hormônio de crescimento (GH).
■ Menor que 60 mg/dL: aumento da secreção de cortisol.

E logico que essas mudanças homeostasicos precedem o aparecimento de sintomas.

Os sintomas adrenérgicos só costumam iniciar para valores inferiores a 55 mg/dL e os sintomas neuroglicopênicos 50 mg/dL

CUIDADO!

Diabéticos com controle intensivo e hipoglicemias freqüentes podem ter hipoglicemias severas assintomaticas.

PORQUÊ?

Parece que o limiar de surgimento dos sintomas pode alterar com a repetição das hipoglicemias. É quase o mesmo fenômeno que acontece em comas diabeticas - nos "novatos" a coma pode se instalar com 500-600 ng%, enquanto nos diabeticos antigos a glicemia tem que passar de 1000 mg% para causar coma.

Por outro lado, pacientes com descompensação diabética prolongada podem apresentar sintomas de hipoglicemia mesmo com níveis considerados normais.

A hipoglicemia pode ser classificada pelos dois critérios:

■ Tipo de hipoglicemia: jejum ou pós-prandial.

■ Aparência e estado geral do paciente: indivíduo aparentemente saudável ou aparentemente doente

HIPOGLICEMIA PÓS-PRANDIAL aparece em caso de:

  • Esvaziamento gastrico accelerado
  • Idiopatica
  • Ingestão alcoolica
  • Galactosemia, intolerância á frutose
  • Hipoglicemia pancreatôgena não-insulinoma

HIPOGLICEMIA DE JEJUM EM PACIENTES APARENTEMENTE DOENTES:

  • Medicamentos
  • Infecções: sepse, malária
  • Desnutrição grave
  • Insuficiência hepática
  • Insuficiência renal
  • Insuficiência adrenal
  • Neoplasias não células beta

JEJUM - HÍPERINSULINÊMICA

  • Insulinoma
  • Nesídioblastose

JEJUM - OUTRAS CAUSAS

  • Factícia
  • Auto-imune
  • Pós-operatório de feocromocltoma

ACHADOS CLÍNICOS

■ Manifestações neuroglicopênicas (ou seja, sinais que falta a glicose no SNC):

  • cefaléia,
  • sonolência,
  • tonturas,
  • ataxia,
  • astenia,
  • dificuldade de concentração,
  • lentificação dos pensamentos,
  • confusão,
  • irritabilidade,
  • alterações de comportamento,
  • déficits neurológicos focais,
  • convulsões
  • coma

■ Manifestações adrenérgicas (o corpo reage a hipoglicemia como se fosse uma agressão, liberando adrenalina):

  • palpitações
  • taquicardia
  • ansiedade
  • tremores
  • sudorese
  • fome
  • parestesias

CUIDADO!!!

  1. Idosos com diabetes de longa data podem não apresentar sintomas adrenérgicos, o que retarda o diagnóstico da hipoglicemia e aumenta o risco de seqüelas neurológicas permanentes (mais freqüentemente se associam à disfunção autonômica ou ao uso de beta-bloqueadores). Hipoglicemia pode asimilar doenças neurológicas difusas ou focais.
  2. Sempre pensar em hipoglicemia em todo doente com:
  • confusão,
  • agressividade,
  • convulsões,
  • coma

Sempre interessar-se sobre:

I) História de uso de insulina, sulfonilureias ou meglitinidas.

Porque: A hipoglicemia dos diabeticos é a causa mais freqüente de hipoglicemia, pode causar graves seqüelas ou mesmo levará morte.

II) Remedios como pentamidina (remedio utilizado em pneumonia por Pneumocystis carinii , principalmente em pacientes com AIDS), quinino (remedio utlizado em malária provocada por cepas de P. falciparum resistentes à cloroquinae no tratamento das cãibras musculares dos membros inferiores, associadas com o descanso noturno). e intoxicação aguda por salicilatos.

Porque: são remedios hipoglicemiantes

III) Pacientes com doença psiquiátrica em uso de Insulina, sulfoniluréias ou meglitinidas.

Porque: esses pacientes podem usar de modo inapropriado os hipoglicemiantes - o principal diagnóstico diferencial é com o insulinoma.

  • Uso de insulina: o peptídio C está suprimido e sugere facilmente o diagnostico
  • Uso de sulfoniluréia ou meglitinidas: o peptídio C eleva-se e se confunde com o insulinoma.

Como diferenciar?

Para o diagnóstico correto, deve-se solicitar o rastreamento de sulfoniluréias e meglitinidas (sangue e urina).

IV) SERÁ QUE É INSULINOMA?

QUANDO SUSPEITAR DE INSULINOMA?

Quase nunca...

Porque?

  • é um tumor raro;
  • cerca de 90% são benignos,
  • são menores que 2 cm
  • 99% deles estão no pâncreas.
  • 60% são em mulheres, idade média de 50 anos (mais jovens, quando associados a neoplasias endócrinas múltiplas).
  • se manifestam com hipoglicemia e marcante aumento de peptídio C.
  • apresentam aumento da glicemia > 25 mg/dL após o uso do glucagon.

Quando suspeita, o diagnóstico pode ser feito com:

  1. cintilografia com octreotídio: detecta mais da metade dos casos;
  2. métodos de Imagem: tomografia, ressonância ou ultra-som endoscópico;
  3. achado intra-operatório: é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico localizatório (pode-se associar o ultra-som intra-operatório)

V) Atenção á presença de sintomas vagos:

  1. anorexia,
  2. adinamia,
  3. perda de peso,
  4. dor abdominal
  5. escurecimento da pele

O que sugere tudo ísso? Um Addison, não é? Que achados na emergência podem ser encontrados na insuficiência corticosuprarenal crônica?

  1. hipotensão
  2. hiponatremia
  3. hipoglicemia
  4. hipercalemia

VI) O paciente é alcoolatra? A hipoglicemia dos etilistas ocorre quando há ingestão de bebida durante vários dias seguidos ou em desnutridos.

Porque? O álcool bloqueia a gliconeogênese, mas não bloqueia a glicogenólise.

VII) Há doença hepatica grave com insuficiência do mesmo?

Porque? Tanto a insuficiência hepática aguda como a crônica podem cursar com hipoglicemia.

VIII) Há outras condições de agressão que poderiam causar hipoglicemia?

  • sepse
  • jejum
  • inanição
  • insuficiência renal crônica
  • grandes tumores
  • tumores produtores de insulina extrapancreáticos (multo raros)
  • auto-anticorpos para o receptor da insulina

IX) Finalmente, causas pós-prandiais:

  • alimentar
  • funcional
  • síndrome hipoglicêmica pancreatógena não-insulinomatosa
  • ingestão de etanol
  • galactosemia.

DA SUSPEITA Á CONFIRMAÇÃO...

Quando você estará atendendo no PS e encontra uma situação que sugere uma hipoglicemia na primeira fase, sempre considera como a causa mais freqüente de hipoglicemia o proprio diabetes mellitus.

Portanto, o que interessa na primeira intenção será, lógico, a glicemia, de preferência no laboratorio clinico, se o tempo permite, ou, caso fortuito, poderá utilizar o aparelho de dextro. Deve-se, no mesmo tempo, colher a função renal, enquanto as condições possíveis causadores da hipoglicemia serão presumidas (infecçào urinaria, sepse, pneumonia, doenças intraabdominais, síndromes coronarianas agudas, acidente vascular cerebral)

Não ignore a história e o exame físico - elas sempre auxiliam o examinador escolher os exames complementares que deverão ser solicitados. Assim, de acordo com a suspeita clínica outros exames poderão ser úteis, especialmente se o paciente não for diabetico:

  • função hepática
  • função renal
  • eletrólitos
  • cortisol sérico basal
  • teste da cortrosina (suspeita de insuficiência adrenal),
  • insulina
  • peptídeo C (se for suspeitar de insulinoma)

O outro método de fazer o diagnóstico é o teste de jejum prolongado que tem a capacidade de demonstrar que a causa da hipoglicemia é a causa dos sintomas e sua reversibilidade após sua correção.

  • Tèm duração de até 72 horas sendo permitida apenas a ingesta de líquidos livres de calorias e de cafeína.
  • O paciente não deverá permanecer todo o tempo em repouso.
  • Durante este período, a glicemia, a insulina, o peptídeo I e a pró-insulina (se disponível) devem ser mensurados periodicamente.

O teste é interrompido se:

  • A glicemia for menor que 45 mg/dL.
  • O paciente apresentar sintomas de hipoglicemia.
  • O tempo de jejum chegar a 72 horas

No insulinoma, caracteristicamente, encontra-se o quadro abaixo:

QUADRO PARACLÍNICO DE UM INSULINOMA:
Glicemia
<45 mg/dl
Insulina (radioimunoensaio)
>6 μU/ml
Insulina (quimioluminiscência)
>3 μU/ml
Peptideo C
>0,2 ng/ml
Pro-Insulina
>5 pmol/ml
Acido β - hidroxibutirico
<2,7 mmol/l
Sulfoniluréias
negativo

DIFERENCIA!

Com certeza, a principal causa de hipoglicemia é o tratamento do diabetes mellitus.

Quanto mais rígido for o controle glicêmico, menor é a chance de complicações diabeticas nos orgãos-alvo (oftalmopatia, nefropatia e neuropatia), mas às custas ao aumento significativo do risco de hipoglicemia.

Para um diabetico há mesmo risco de morrer de ... hipoglicemia?

Parece que 2% dos óbitos em diabéticos tipo 1 se devam à hipoglicemia. Como ísso pode acontecer?

  • dose excessiva de insulina, sulfoniluréias ou meglitinidas
  • reduzida ingesta de carboidratos (atraso nas refeições)
  • aumento do consumo periférico de glicose (exercício físico acima do habitual, febre)
  • ingestão alcoólica (bloqueia a gliconeogênese)
  • insuficiência renal (menor clearance de drogas hipoglicemiantes)
  • insuficiência adrenal associada (auto-imune)

Na evolução do diabetes a balança hormonal se complica por causa de algumas descompensações:

  • há déficit progressivo na liberação de glucagon, ainda de causa incerta, já que a massa de células produtoras de glucagon se mantém normal. A resposta defeituosa do glucagon e das catecolaminas, aumenta em 25 vezes o risco de hipoglicemia
  • há também diminuição da liberação de catecolaminas em resposta à hipoglicemia, especialmente em usuários de β-bloqueadores e portadores de neuropatia autonòmica

Hipoglicemias pós-prandiais

Para definir uma hipoglicemia pós prandial precisa haver sintomas que ocorrem exclusivamente no período pòs-prandial (1 a 5 horas após a refeição). Contudo, não esquecer que qualquer causa de hipoglicemia de jejum poderá provocar hipoglicemias também no período pós-prandial.

  1. Hipoglicemia por esvaziamento gástrico acelerado: ocorre após cirurgias gástricas (gastrectomia, bypass gástrico, piloroplastia)
  2. Síndrome de dumping (totalmente outra coisa), também ocorre após cirurgia gástrica, mas é decorrente de sintomas vasomotores por aumento súbito da osmolaridade e costuma ocorrer mais precocemente (até 1 hora após a refeição).
  3. Hipoglicemia pancreatógena não-insulinoma: é uma causa rara de hipoglicemia, hiperinsulinêmica, que difere do insulinoma por geralmente causar hipoglicemia apenas no período pós-prandial, e não no jejum.

Erros inatos do metabolismo

O que é ísso? São falhas do sistema enzimatico, causadas pela falta de uma ou mais enzimas:

Galactosemia caracteriza-se por:

  • hipoglicemia pós-prandial após ingestão de alimentos que contenham galactose,
  • retardo mental,
  • cirrose
  • catarata.

Intolerância hereditária à frutose

  • hipoglicemia e vômitos após ingesta de frutose
  • hepatomegalia
  • déficit de crescimento

Tratamento: retirada da substância envolvida da dieta, com ótimos resultados.


Álcool

Bloqueia a gliconeogênese, mas não a glicogenólise. Traduzindo: o figado não consegue sintetizar glicose nova, mas pode ainda converter o glicogênio. Se houver ingestão prolongada de álcool, então, ísso acaba com as reservas de glicogênio, o que vai deixar o corpo na mão da glicose existente no sangue - a menor mudança do nivel pode causar oscilações com efeitos sintomaticos. Em pacientes desnutridos nem precisa ser tanto tempo - depois a ingestão de alcool a hipoglicemia aparece mais rapido, já que o desnutrido nem possui reservas importantes de glicogênio.


Hipoglicemia pós-prandial idiopática ou funcional

Comum em pacientes magros e ansiosos ou com outros distúrbios psiquiátricos. Alguns autores nem a reconhecem como causa isolada de hipoglicemia, provavelmente porque os sintomas nem sempre são acompanhados por glicemia < 50 mg/dL.

Diabetes mellitus

Hipoglicemia pós-prandial pode também ser a manifestação inicial de diabetes mellitus, ocorrendo em virtude do atraso na secreção de insulina após a refeição, de forma que esta não coincide com o pico da absorção de glicose.

Avaliação Laboratorial:

1. Hemograma (↑ leucócitos);
2. Cálcio (neoplasias, ISR, desnutrição, álcool e IR);
3. Creatinina (IR);
4. Insulina;
5. Sulfoniluréia;
6. Peptídeo C;
7. Anticorpo antiinsulina (Doença auto-imune);
8. Função hepática;
9. Função cortico-adrenal.

 

Hipoglicemias de jejum

Abrange um grande número de causas, de diferentes gravidades, podendo ser divididas em dois grupos:

Pacientes aparentemente doentes:

      1. medicamentos
      2. sepse
      3. malária
      4. desnutrição grave
      5. insuficiência hepática
      6. insuficiência rena
      7. neoplasias de células não beta
      8. insuficiência adrenal
      9. glicogenoses

Pacientes aparentemente saudáveis:

      1. medicamentos,
      2. hiperinsulinismo endógeno permanente ou transitório,
      3. hipoglicemia factícia,
      4. auto-imune,
      5. pós-operatório de feocromocitoma.

E, MAIS UMA VÉZ, DIFERENCIA!

I) MEDICAMENTOS: deve sempre ser excluído  o uso de:

  1. insulina
  2. álcool
  3. sulfoniluréia
  4. meglitinidas
  5. pentamidina
  6. salicilatos

II) HIPOGLICEMIA FACTICIA: (hipoglicemia de jejum hiperinsulinêmica) as pistas da doença são:

  1. anamnese,
  2. pesquisa sérica de sulfoniluréias e
  3. dosagem de peptídeo C (suprimido, se uso exógeno de insulina).

Aumentam a probabilidade de hipoglicemia factícia:

  1. doença psiquiátrica,
  2. profissionais de saúde
  3. familiares de doentes diabéticos

III) DOENÇAS ENDÓCRINAS:

insuficiência adrenal pode ser a causa de hipoglicemia

Geralmente é sugerida por sintomas vagais:

      1. anorexia,
      2. adinamia,
      3. perda de peso
      4. dor abdominal

Na emergência, pode sugerir o diagnóstico a presença de:

      1. hipotensão
      2. hiponatremia
      3. hipoglicemia
      4. hipercalemia

Feocromocitoma, caracterizado como tumor secretante de catecolaminas.

A secreção de insulina é inibida pelas catecolaminas. Geralmente, esta tumor tem como resolução a cirurgia por exérese, o que leva a redução brusca das catecolaminas, desbloqueando a secreção de insulina. Isto leva à hipoglicemia rebote.

IV) NEOPLASIAS (NON-BETA)

Na maioria das vezes, a hipoglicemia está associada a sarcomas volumosos retroperitoneais ou intrabdominais.

Menos comumente, pode ser decorrente de outras neopiasias, como:

  • carcinomas,
  • tumores primários de fígado
  • metástases hepaticas
  • tumores carcinóides

CAUSAS:

  1. consumo excessivo de glicose pelo tumor (tumores grandes ou/e grande atividade mitótica)
  2. IGF-II tumoral, com comprovado efeito hipoglicemiante
  3. insuficiência hepática secundária a grandes tumores primários de fígado ou múltiplas metástases


V) GLICOGENOSES: doença de armazenamento do glicogênio por defeitos enzimáticos.

VI) INSULINOMA:

  • raro tumor neuroendócrino (4 casos/1 milhão/ano)
  • mais de 99% são situados no pâncreas
  • neoplasia endócrina múltipla (NEM 1) associa esse tipo de tumor
  • na grande maioria é tumor único
  • 5 a 10% malignos e geralmente pequenos
  • há níveis elevados de insulina, peptídeo C e pró-insulina

Muito dificil de descobrir, precisando, geralmente, de:

    • tomografia
    • ressonância
    • palpação intra-operatória
    • ultra-som endoscópico
    • ultra-som intra-operatório

Tratamento: cirurgia

Caso contra-indicação, recusa à cirurgia ou tumores refratários:


VII) NESIDIOBLASTOSE

O que é?

Hiperplasia das células β, difusa ou focal. geralmente surgida na infância,

Pode - raramente - aparecer na idade adulta

Recentemente, têm sido descritos alguns casos de surgimento de nesidioblastose, com hipoglicemia, após cirurgia bariátrica. O tratamento inicial de escolha é clínico, e, se refratária, cirúrgico.


VIII) AUTOIMUNE

Normalmente associada a outras doenças auto-imunes é causada por formação de auto-anticorpos contra o receptor de insulina.

 

TRATAMENTO

REGRA: Verificar a glicemia capilar (dextro) em qualquer doente que chegue ao pronto-socorro com:

  1. agitação
  2. confusão
  3. coma
  4. déficit neurológico localizatório

QUAL O PRINCIPAL PERIGO? Seqüelas neurológicas. Quanto mais precocemente for corrigida, menor esse risco.

Confirmada a hipoglicemia, deve-se infundir 60 a 100 mL de glicose a 50% EV.

O que fazemos com os paciente com veias muito prejudicadas? Em doentes sem acesso venoso pode-se fazer o glucagon IM/SC (1,0 a 2,0 mg), É a mesma coisa?

Não!

PROBLEMAS BASICAS:

  • seu efeito é fugaz
  • e ineficaz em segunda dose (depleta todo o estoque de glicogênio hepático)

ENTÃO O QUE GANHAMOS COM ÍSSO? Ganha-se um tempo adicional para poder pegar uma veia boa.

CASOS PARTICULARES:

  • em desnutridos e hepatopatas pode encontrar-se uma ausência de resposta
  • pacientes diabéticos com uso de insulina e insuficiência renal a dose de insulina deverá ser reduzida
  • hipoglicemia pouco sintomática tentar glicose pela via oral, através da ingestão de algum carboidrato de rápida absorção
  • diabéticos que desenvolvem insuficiência renal em uso de sulfoniluréias, manter o doente em observação por 16-24 horas, com glicemia capilar de 1/1 hora, porque podem ocorrer hipoglicemias graves (o paciente poderá manter hipoglicemia por vários dias em caso de clorpropamida)

Não causam hipoglicemia:

  1. metformina.
  2. glitazonas
  3. acarbose

Estes remedios somente causam hipoglicemia quando associadas a:

  1. insulina,
  2. sulfoniluréias
  3. meglitinidas (repaglinida ou nateglinida).

Em doentes desnutridos, hepatopatas ou etilistas, deve-se prescrever tiamina junto com a glicose. O objetivo é prevenir o surgimento de encefalopatia de Wernicke-Korsakoff:

  • Distúrbios Oculares (nistagmo, paralisia abducente bilateral, paralisias oculares até a oftalmoplegia total).
  • Ataxia cerebelar (tronco e MMII - com marcha de base ampla e oscilante).
  • Confusão mental (desorientação, sonolência, desatenção e baixa capacidade de resposta).
  • Pode haver sintomas também de abstinência associados.
  • É considerada uma emergência médica com mortalidade em torno de 17%.

Aplica-se 100 mg de tiamina, EV ou IM, juntamente com a glicose (não é mais recomendado prescrever a tiamina e esperar alguns minutos até infundir a glicose).

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. PRONTO-SOCORRO Diagnóstico e tratamento em emergências. Editores Herlon Saraiva Martins;
  2. INTOXICAÇÕES POR DROGAS DE ABUSO - Roberto Moacyr Ribeiro Rodrigues Médico do CCI/SP
  3. P.R. Vade-mécum Brasil - 2008/2009
  4. HIPOGLICEMIA - Profa Ms Maísa M Silva CBB-UCG
  5. USO DE OCTREOTIDE NA HIPOGLICEMIA HIPERINSULINÊMICA PERSISTENTE INFANTIL Ferraz, Dênis Paiva; Almeida, Marco Aurélio S; Mello, Bernardo Freire de.

 

SAIR