O CHOQUE SEPTICO COMO EMERGÊNCIA PEDIATRICA

SAIR



Atualmente, a sepse é a causa mai comum de morte no mundo inteiro. São entre 15 e 19 milhões de casos novos por ano.

Na faixa etária pediatrica a incidência de 0,56 casos novos para cada 1000 crianças. Destes casos, 48% são casos de crianças menores que 1 ano (lactentes).

A mortalidade, na bibliografia atual é de 2% dos pacientes previamente hígidos e de 10% para os pacientes com doença crônica.

Isto, na hora atual, é considerado "normal" nas condições de atendimento conforme os protocolos.

Na frente da suspeita de choque septico um medico precisa saber que cada hora de demora no atendimento aumenta a chance de mortalidade do paciente com 50%. O atendente precisa estar habilitado para levantar a suspeita, fazer o diagnóstico e já começar o tratamento do paciente em choque.

COMO VOU FAZER O DIAGNÓSTICO?

No passado o diagnóstico de choque septico era muito heterogêneo, na literatura antiga tinha mais de 5-6 esquemas de diagnóstico para a mesma moléstia. Um consenso foi estabelecido somente em 2005, publicado no Pediatrics Critical Care e que definiu, de fato, o que é sepse, o que é sepse grave e o que é o choque septico. Estabelecendo uma homogenidade do diagnóstico o consenso facilitou tanto o trabalho do pediatra quanto a pesquisa.

SEPSE é definida como foco infeccioso (atenção! não necessariamente bacteriano!) associado a pelo menos duas caracteristicas abaixo:

  • febre (maior que 38,5° C) OU hipotermia (menor que 36°C) - falamos de temperatura RETAL

    e/ou

  • leucocitose ou leucopenia
  • acima de 10% bastonetes

mais uma daqui:

  • taquicardia para faixa etária




  • taquipneia para faixa etária



SEPSE GRAVE já está associado á disfunção cardiovascular ou a síndrome de estresse respiratorio agudo ou, então da disfunção de outros dois sistemas tipo: neurologico, hematologico, renal ou hepatico.

Já o CHOQUE SEPTICO: no consenso lembrado, está descrito como quadro de sepse que tem disfunção cardiovascular.

Essa disfunção cardiovascular e definida como a falta de melhora depois a administração de 40 ml/kilo/hora solução cristalóide ou colóide. Falta de melhora seria:

  1. hipotensão
  2. necessidade vital de uma substância vasoativa
  3. ou duas destes abaixo:
      1. acidose metabolica que não tem uma outra causa definida
      2. aumento do lactato em mais de duas vezes
      3. oligúria (definida por diurese de menos de 0,5 ml/kilo/h)
      4. enchimento capilar acima de 5 segundos
      5. variação da temperatura corporal mais de 3° C

Uma vez que a gente faz esse diagnostico precisamos passar por diversos critérios (parâmetros vitais, definir a diurese) ísso acabando dificultando o trabalho do medico de pronto socorro que tem uma fila enorme de pacientes esperando á ser atendidos.

Uma pesquisa publicada em 2008 no Pediatrics avaliou nos pacientes com choque as alterações cardiovasculares relacionadas á mortalidade.

Constatou-se que os pacientes em choque que tinham:

  • só taquicardia - mortalidade 3%
  • só hipotensão a mortalidade subia com 1,5%, sendo então 4,5%
  • só enchimento capilar atrasado 7%

Se dois desses fatores se associam a mortalidade sobe pra 27%! Isto esclarece a importância desses parâmetros na avaliação clínica! E mais que ísso, os parâmetros acima são de fácil acesso e podem ser utilizado rotineiramente para definir uma paciente com potencial de sepse grave.

Então esses parâmetros: uma frequência cardíaca elevada, alteração de tempo de enchimento capilar ou de PA sistemica já é uma alerta, podemos pensar em sepse grave.

P. H., masculino, 1 ano de idade, com uma queixa "de cada dia" (coisa que quase que a gente sempre atende): tosse e febre há dois dias a mãe queixava também de inapetência e relatava que tem uma diminuição da diurese.

No exame fisico a criança apresentava-se choroso, febril, descorado (+/4+) e hidratado.

Ausculta cardíaca: FC 165 bpm, pulsos cheios, bulhas ritmicas, normofoneticas, sem nenhum sopro. Tempo de enchimento capilar de 5 segundos. A PA estava 76/40 mm Hg.

Na ausculta pulmonar MV presentes com estertores finos na base esquerda, uma FR 46/min, saturando 98%.

O abdômen se apsentava globoso, sem nenhuma outra alteração, assim como o restante do exame fisico.

Então, na primeira fase, a gente faz um diagnostico de suspeita de pneumonia, conforme a mudança na ausculta pulmonar, Só que tem alguns dados que tem que chamar nossa atenção:

  • Nosso paciente está taquicardico, está taquipneico, e está febril. isto já esta sugerindo um quadro de sepse (atenção: sepse, não sepse grave e nem choque septico ainda!).
  • Alem disso, chama a atenção o relato da mãe sobre a diurese (será oligúria?).
  • A irritabilidade (estado choroso) com alteração do nivel de consciência
  • aumento do tempo de enchimento capilar.

A questão é: a criança, além de pneumonia, tem quadro de sepse grave.

Então já fizemos o diagnóstico, já foi "uma grande batalha", agora o que vamos fazer com esse paciente que tem um quadro de sepse grave?

Precisamos começar o tratamento. E a base deste tratamento e chegar num equilibrio ente a oferta e o consumo de oxigênio,

Como fazemos isso?

O principio, lógico, consta em melhorar a oferta e diminuir o consumo.

Que parâmetros que a gente consegue manipular aqui?

DC = FC x VS

CaO2 = (Hb x 1,34 x SatO2) x (PAO2 x 0,031)

Como posso diminuir o consumo?

Reduzir o trabalho respiratorio. Que jeito? Seria uma solução a intubação que diminui o esforço respiratório, controlar a temperatura corporeal, normalizar os valores. Acalmar a criança do jeito que ela consome menos oxigênio com a agitação, choro e a ansiedade.

Até agora, em teoria, tudo bem. Mas como eu sei se estou fazendo isto direito?

As METAS DE ATENDIMENTO (publicadas recentemente, em 2013):

  • o paciente normaliza o tempo de enchimento capilar?
  • a PA sistolica é bem maior que a mínima e tem valor pelo menos 70 + 2 x idade?
  • o pulso está cheio e não ha diferenças entre o pulso central e o periferico?
  • as extremidades são quentes?
  • a diurese é acima de 1 ml/quilo/h?
  • nível de consciência normal?
  • saturação central de oxigênio maior de 70%
  • nos serviços em qual teremos disponibilidade de ecocardiograma podemos avaliar o índice cardíaco que tem que ser entre 3.3 e 6 litros/minuto

Então como que a gente consegue chegar nestas meas? Há uma fluxograma que foi publicada inicialmente em 2009, agora em 2013 foi republicada, cuja parte de pronto-socorro se estende somente até maximum 1 hora - 1 hora e meio.

MOMENTO 1: PERCEBER A SITUAÇÃO

Eu preciso reconhecer as alterações. Ao momento que eu reconheci o fisiodiagnóstico já é o momento de:

  1. aumentar a oferta de oxigênio,
  2. pegar um accesso
  3. monitorizar meu paciente.

1) COMO VAI SER A OFERTA DE OXIGÊNIO: Alto fluxo: se possível a máscara não-reinalante, que oferece uma fração de oxigênio de quase 100%

  • Nos serviços aonde isto não estará disponível poderiamos até tentar um Venturi 50%, mas o uso de cateter não é adequado.
  • Se o paciente tiver alguma dificuldade respiratoria ou uma dispnéia importante posso considerar inclusive o uso de CPAP na chegada do paciente na sala de emergência.

2) COMO MONITORAR?

Por enquanto, uma monitorização NÃO-INVASIVA: ECG continua, oximetria de pulso, monitorizar a PA. E vou começar a medir a diurese, mas NÃO É ESTE MOMENTO DA SONDAGEM VESICAL

Porque que eu não vou sondar? Simplesmente porque não ha disponibilidade neste momento nem de tempo, nem do pessoal, Não vou tirar agora um membro da minha equipe para fazer uma coisa que não é tão urgente! Não vou atrasar as intervenções terapêuticas que, neste momento, são mais importante que os controles.

3) PEGAR O ACESSO

Para quem trabalha com pediatria sabe que pegar um acesso é um dos dramas para médico, para os pais e para a criança. Neste momento, o acesso periferico é suficiente.

Muitas vezes, a gente não consegue obter o acesso.

Nos pacientes que apresentam choque septico descompensado já está indicada o uso de intraóssea. Não há motivo para aguardar e pensar nisso! E o que que eu posso fazer na intraóssea? TUDO! Esse é um ponto muito bom na intraóssea. Posso continuar a expansão, posso dar anibiotico, começar a droga vasoativa, inclusive posso administrar hemoderivados. Até podemos pegar duas intraósseas se eu achar que o meu paciente precisa mesmo de mais um acesso.

OK, até agora esta tudo ajeitado - estamos no quinto minuto do atendimento e já temos a reposição de liquido, mas não esquecer que precisamos repor as perdas ionicas: de calcio, de glicose e começar o antibiotico (no final, falamos de um choque septico)

MOMENTO 2: MONITORAMENTO

Vamos precisar de exames de laboratorio:

Calcio e glicose

Não era melhor primeiro uma cultura, uma gasometria, uma hemograma?

Não. Acontece que o calcio e a glicose estão bem relacionados com a contratilidade da fibra miocardica. Como a maxima prioridade é uma boa oferta de oxigênio, precisaremos de uma boa contratilidade. Ou seja se o paciente apresentar uma hipocalcemia ou uma hipoglicemia ela precisa ser corrigida até o final da primeira hora de atendimento!

E os outros exames?

Culturas para que eu começo o uso preciso de antibiotico, hemograma, tipágem sanguinea, gasometria, lactato, eletrólitos e função renal e avaliar: a coagulograma, as enzimas hepaticas, albumina (bastante importante!) e as enzimas cardíacas.

A introdução da antibioterapia tem que começar cedo, acabando a infusão ao fim da primeira hora de atendimento. Quando possível, tem que colectar culturas ANTES da primeira dose de antibioticos, mas ísso não pode retardar o atendimento.

Recentemente foi recomendado o uso de agentes antibioticos incomuns, com quais não estamos acostumados dia a dia. É lógico que a escolha do antibiotico vai depender de cada caso. Como exemplo, o paciente acíma que tinha pneumonia, provavelmente vai necessitar de cefalosporina de terceira geração, e, se um cazo surgir na epoca da influenza, uso de antivirais (oseltamivir) seria aconselhavel. Se tiver um paciente oncologico com internação recente ou que já teve uma infecção fungica, cubra fungos, já na primeira hora se tiver suspeitas.

Não podemos esquecer de estafilococo meticilino-resistente da comunidade. Quadros grave de infecções de pele, pulmonares, sempre pensar na eventualidade.

Um outro ponto importante é o controle do foco infeccioso. Se o foco for cirurgico (uma apendicite, um abscesso) ele precisa ser abordado. Não adianta ter um atendimento inicial impecável com antibiotico, soro e oxigênio se o material do abscesso não for drenado ou não foi feita a cirurgia apropriada.

MOMENTO 3: REPOSIÇÃO FLUIDICA

Considerada, de fato, o centro do tratamento. É comprovado através das estatisticas que a mortalidade diminui consideravelmente quando a reposição liquidiana é adequada. Ou seja, mais volume que vamos admininistrar no choque septico, mais chance de sobrevivência o caso vai ter (um trabalho de 1991 indica diminuida de mais de 50% na mortalidade.

Qual fluido utilizaremos?

Geralmente, foi comprovado que não há grande diferença se administramos cristalóides e colóides. Contudo, como os colóides geralmente são mais caros, preferimos utilizar os cristaloides. Tanto o volume final quanto a estabilidade hemodinamica é a mesma.

A expansão volumica tem o fantastico benefício que melhora o volume sistólico e melhora também o debito,

A expansão volumica precisa ser feita rápido em caso de choque (em 10-15 minutos!). É permitido inclusive apertar a bolsa, usar pressurizadores, para que a infusão ocorra mesmo neste tempo. Sendo esse tempo curto de infusão, a cada vez que vou fazer, vou reavaliar para evitar o perigo de hipervolemia (hepatomegalia e estertoração sçao os melhores referências.

Aqui aparece a nova recomendação por conta de alguns trabalhos de 2011 - precisamos ter certeza que o paciente não esteja com anemia. Se ele estiver com isto, e a PA não indica estado de choque é melhor esperar o sangue em vez de usar o cristalóide, para evitar uma hemodiluição iatrogena. Ulteriormente, até que podemos continuar com cristalóide.

Mas vamos presumir que nosso paciente, apesar de ter reconhecido em tempo útil o choque, ofertar o oxigênio, administrar antibioterapia e reposição fluidica ainda não está bem.

Neste caso, segue o...

MOMENTO 4: DRUGS

Considerar droga vasoativa, intubação orotraqueal e - eventualmente, um cateter venoso central.

Qual vai ser o efeito da droga?

  • melhora da frequência
  • melhora do debito
  • resistência vascular periferica
  • contratilidade miocardica

O uso de inotropico pode ser feito através do sistema venoso periferico ou intraósseo. Isto facilitou muito o atendimento do paciente septico, eu não preciso esperar um cateter para administrar a minha droga vasoativa.

Que droga que eu vou escolher por meu paciente?

A escolha não é fácil, porque o perfil hemodinâmico não é o mesmo para cada paciente. Na maioria, os pacientes com choque septico precisam de inotropico. Inotropico acaba ser uma opção inicial muito boa.

Porque ísso?

Pois é... a compensação do debito cardíaco normalmente é feita aumentando a frequência cardíaca, as vezes, precisa que a mesma deve até dobrar. Só que aumento para frequência não melhora muito o rendimento do coração (não vai ter tempo para enchimento ventricular). E olha que a frequência cardíaca no paciente pediatrico de modo normal é elevada, ou seja, vamos subir até onde para poder aumentar o debito e equilibrar a hemodinamica? Aumentar efetivamente o volume sistolico é a unica solução.

E ísso que é o papel do inotropico.

Quais são as recomendações do uso da droga vasoativa?

Conforme os protocolos atuais a escolha atual ainda é dopamina, apesar de ter bastante discussão na literatura.

Para os choques frios (com resistência periferica alta causada por vasoconstrição), o debito cardíaco é baixo - podemos utilizar adrenalina em doses muito baixos (0,3 mcg/kilo/minuto). Outra opção seria a dopamina com menos de 10 mcg/quilo/minuto.

Uma droga que vale a pena ser considerada é a dobutamina, porque ela teria um excelente efeito inotropico, com uma boa vasodilatação. Em caso que a PA ainda é normal a dobutamina pode ser utilizada desde o início, ela sendo uma excelente droga.

  RVP DC PA

DOBUTAMINA

ADRENALINA

ALTA BAIXO NORMAL

ADRENALINA

DOPAMINA

ALTA BAIXO BAIXA

NORADRENALINA

ADRENALINA

DOPAMINA

BAIXA ALTO NORMAL OU BAIXA

E se a PA for baixa?

Neste caso, seria melhor optar ou para adrenalina em dose baixa ou melhor dopamina.

Em caso de choque "quente" entendendo por ísso aqueles choques com resistência periferica baixa por causa da vasodilatação combinada com debito cardiaco alto é bom usar noradrenalina. Seria otimo, mas ela não pode ser utilizada em accesso periferico.

Então até a chegada do cateter que me permitiria um acesso central, a adrenalina serve para aumentar o efeito pressor ou aumentar a dopamina para doses maiores de 10 mcg/kg/min.

Até agora, tudo bem. mas como podemos avaliar mesmo esses parâmetros tão subjetivos tipo "debito cardíaco" ou "resistência vascular periferica"?

Uma solução seria o uso da ecocardiograma que vai trazer duas informações muito importante:

  1. o índice cardíaco (que precisa ser de 3,3 - 6 litros/m2) - se esse índice for abaixo ou acima, é necessário mudar a RVP
  2. a avaliação da distensão da veia cava - ela vai ser o indice da volemia do paciente.

JURA??? O que que tem a veia cava com a volemia?

Pois é. Se, através da ecocardiograma medimos o maior diametro e o menor da veia cava durante a atividade cardíaca podemos avaliar a variação de volume neste vaso e extrapolar os valores em funcção da sustole e do diastole. Quanto mais a veia cava consegue variar seu tamanho mais provável que cabe ainda sangue no paciente, ou seja, posso realizar novos expansões. Assim, de uma forma não invasiva, mais objetiva eu consigo saber se o paciente precisa de volume.

Enfim, voltando ao nosso paciente evoluiu com bulhas normofoneticas, sem sopro, frequência de 170/min, com pulsos finos. O tempo de enchimento capilar ficou 5 segundos e PA de 68/30 mm Hg (ou seja, queda importante da PA). A ausculta pulmonar ficou mantida (estertores finos, então não tem hipervolemia), a FR passou para 60/min e a saturação de oxigênio para 64% e o exame abdominal continuava a apresentar tamanho normal do figado. Durante toda a evolução o paciente não teve diurese nenhuma.

Então, nosso paciente está piorando, apesar das nossas intervenções. Talvez seja a hora de a intervenção vira mais invasiva. Precisamente, está na hora de intubar o nosso paciente. Ajuda com alguma coisa intubar o paciente? Lógico! Sendo que o trabalho respiratorio consome quase 40% do debito cardíaco, então a intubação e a respiração com ventilador vai diminuir muito o esforço respiratorio.

A intubação segue as regras classicas, usando a quetamina, uma droga que servirá para manter a PA - o paciente está em choque, com PA baixa, então precisaremos de estabilidade hemodinamica. Infelizmente ela aumenta muito a secreção, ou seja, para que podermos utilizar a cetamina, o uso de atropina é mais que obrigatorio. Senão na hora da laringoscopia vai ser dificil. Usaremos também bloqueadores neuromusculares para intubação. O etomidato parece a droga ideal, mas só parece - alguns estudos experimentais indicam supressão adrenal (neste momento de estresse é exatamente isto que tem que  ser evitado).

Podemos até aproveitar da sedação do paciente para passar um cateter. Porque tão tardío? O accesso periferico é mais importante nas primeiras horas e o passagem do cateter demora em media duas horas. Então é mais util usar o accesso periferico para urgentar a recuperação hemodinamica do paciente chocado. Se tivermos que esperar duas horas até passar o cateter a possibilidade de perder o paciente aumentara. Não somente o medico não é habituado passar cateter numa criança, mas também o outro pessoal.

Na hora de passar o cateter já teremos outra meta e outra ferramenta para avaliar, no mesmo tempo. A oferta e o consumo de oxigênio estão adequados, mas, passando o cateter os dados podem ser obtidos no nível central.

Medindo a saturação arterial ao nivel venoso central e fazendo a diferença com a saturação do sangue arterial (normalmente 100% se já administramos oxigênio) conseguiremos avaliar que percentil do oxigênio que esta utilizado efetivamente.

ADMINISTRAÇÃO DE CORTICOESTEROIDES

Quando o paciente tem um choque que é refratário ás catecolaminas é necessaria a avaliação da função adrenal (insuficiência?). Pode ser uma avaliação fácil numa UTI mas nem sempre disponível nos Pronto-Atendimentos. No ultimo caso seria uma suspeita.

QUEM QUE É SUSPEITO DE INSUFICIÊNCIA ADRENAL?

  • pacientes que usam corticoiodes cronicamente (doenças reumatologicas, asma)
  • pacientes com purpura fulminans (meningococcemia e pneumococo)

No caso que a suspeita é baseada em dados clinicos uma opção é a hidrocortisona. QUANTO? A literatura menciona entre 50 mg/m2/dia até 50 mg/quilo/dia. Uma avaliação individual seria a melhor opção para começar a corticoterapia.

MOMENTO 5: TRANSFERÊNCIA

Por final, é claro que o paciente precisa ser encaminhado para o UTI pediatrico. Lá, o tratamento vai ser retitulado, eventualmente o paciente vai ser submetido ás novos exames e terapias, inclusive circulação extracorporeal, se precisar.

O que é essencial e que, mesmo sabendo que o atendimento do paciente com choque septico vai acabar em transferência é errado retardar a intervenção até sair a vaga. Antes de transferências, todas essas etapas tem que ser preenchidas. Assim, vamos manter as taxas de mortalidade razoavelmente baixas.

 

MISODOR, 31 03 2013

 

BIBLIOGRAFIA:

Debora Ariela Kalman: Atendimento do choque séptico na emergência - Conferência no 13° Congresso Paulista de Pediatria, 17 de março de 2013

 

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