CASO CLINICO 9
A. M,, 42 anos,  empregada de fazenda, fumante, gravida de 23 semanas, relata que 3 dias atras, durante uma  atividade domestica, sentiu, de repente "um liquido quente banhando as coxas", Aprecia a quantidade do liquido como "uma xicara ou duas", levemente roseado. Achando que "urinou sem querer", não deu importancia ao incidente e somente trocou de calcinha, continuando a atividade. Hoje, no dia da consulta, achou de novo a lingerie manchada de liquido, e relata que a noite passada teve um curto episodio de calafrio, o que a fez procurar auxilio medico, Ao exame fisico, apresenta-se palida, com leve agitação. Temperatura axilar medida no momento da consulta 38,4 graus C, TA 110/80 mm Hg, FC 100/bpm. Sem sinais respiratorios ou cardiovasculares. Nega ter conhecimento de alguma doença cronica, nega uso de qualquer remedio. Fuma 10-12 cigarros por dia, ocasionalmente toma 1-2 copos de cerveja. Ja teve 3 partos normais, e um aborto espontaneo, uteros sensivel a apalpação. Não apresenta nenhum outro foco de infecção visivel.
1. Amniorrexe prematura 2. Chorioamniotite
REGRA BASICA
Se a amniorrexe for longe do termo o trabalho de parte pode demorar ate 7 dias
Se for perto do parto, o trabalho vai acontecer nos próximos 24 horas.
Como a idade da gravidez e de 23 semanas (bem longe do parto), provavelmente que o parto prematuro vai começar num intervalo de 4 dias, ja que desde a rotura das membranas ja passaram 3 dias.
ATENÇÃO A PEGADINHA ! O requirimento e: "complicações maternas" e não "fetais".

1) Chorioamniotite
2) Infecção puerperal (endometrite)
3) Oligodramnios
1. Situações em qual o liquido escapa do saco amniótico sem que o saco esteja furado (somente corriorexe)
2. Incontinência urinaria de esforço – a urina pode ser confundida com o liquido amniótico
3. Hipersecreção cervical – as secreções podem ser confundidas com a amniorrexe
EXAMES COMPLEMENTARES
Ultrasonografia e um exame extremamente fiel. Normalmente poderemos encontrar uma oligodramnia, e também podemos estabelecer a idade gestacional.
Avaliação do pH do conteúdo vaginal Teste do fenol vermelho e do papel de nitrazina. pH 6 - sugestivo de LA na vagina. Papel de nitrazina - papel indicador que em contato com LA torna-se azul.
Teste do Azul de Nilo Teste de Kittrich Solução de sulfato de azul de Nilo a 0,1% + material colhido - pesquisa de elementos fetais (células orangiófilas, escamas fetais, pêlos, lipídios extracelulares).
Teste de Ianneta: secreção colhida + aquecimento da lâmina se coloração amarronzada exclui-se presença de LA, caso permanecer incolor sugere amniorrexe.
Cristalização: exame à fresco do material coletado e avaliação microscópica com evidência de formação de arborescências ou aspecto de samambaia.
Métodos invasivos: nos casos de história clínica sugestiva e todos os outros testes negativos. Através de amniocentese, com injeção intra-amniótica de SF 0.9% com corante (VITAMINA B) e avaliação de tampão vaginal através de visualização
EM NENHUMA ! Outra pegadinha... Normalmente, o toque vaginal e PROIBIDO em caso de suspeita de amniorrexe prematura, EXCETO quando existe expectativa de parto nas proximas 24 horas. Mas NESTE CASO a gravidez de 23 semanas e bem longe de tal eventualidade, então a resposta correta e "o toque vaginal e proibido e, neste caso, não existe nenhuma condição que justificaria a fazer um tal exame".
Uma das mais perigosas complicações da amniorrexe prematura e a infecção amniótica (chorioamniotite).
A chorioamniotite esta favorecida pela:
- Múltiplos toques vaginais
- Parto prolongado (mais de 12 horas)
- Rotura prematura de membranas mais antiga de 24 de horas
- Mãe portadora de Streptococcus beta-hemolitico
- Liquido amniótico meconial

No caso, a rotura prematura de membrana surgiu 3 dias atras, então a mais provavel causa e a rotura prematura de membranas mais antiga de 24 de horas
A única solução e a interrupção da gravidez. Ela vai acontecer em 7 dias. O feto não vai ser viável, porque os pulmões são imaturos.
RPM em gestações muito precoces, principalmente se menor que 24 semanas, a sobrevida é limitada e a morbimortalidade neonatal está aumentada.
Conduta ativa:
Resolução da gestação se trabalho de parto ou presença de infecção
Justificação: a presença da CORIOAMNIOTITE
- Resulta de disseminação hematogênica ou infecção ascendente.
- Incidência mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. Já nos casos de RPM prolongada, ou seja, com período maior que 24h, a incidência é de 3 a 15%.
Principais patógenos: Bacteróides, E. coli, estreptococos anaeróbios, estreptococos do grupo B.
- Indicação absoluta de interrupção da gestação. Se possível via vaginal.
- Esquemas antibióticos :
Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 1,5mg/Kg 8/8h ou em dose única diária. Se parto vaginal manter este esquema até que a paciente se mantenha afebril ou assintomática por 48h, não sendo necessária a manutenção de esquema ambulatorial por via oral.
Caso haja indicação de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaeróbios como Metronidazol 500mg 8/8h ou Clindamicina 900 mg 8/8h, após clampeamento do cordão.
Particularidades: paciente com infecção estafilocócica requer terapia EV por período prolongado e subseqüentemente curso de terapia oral.