CASO CLINICO 10
Mulher de 58 anos, trazida ao pronto socorro com história de ter sido encontrada caída na sala da casa. A filha relata que a mãe é diabética e hipertensa, em tratamento há 10 anos. Exame físico geral obesidade. No exame cardiológico, pressão arterial normal, pulsos normais, freqüência cardíaca de 80 batimentos por minuto. No exame neurológico apresentava-se lúcida, com diminuição dos movimentos e da sensibilidade tátil, térmica e dolorosa no lado direito do corpo; diminuição dos movimentos do rosto, afasia e perda da visão na metade dos campos visuais.
A filha relata que a mãe dela ja tive mais de uma vez quedas repentinas, as vezes cegueiras passageiras nos ultimos 5 anos, com uma frequencia de 2-3 vezes por ano.
O diagnóstico mais provável é de um acidente vascular cerebral, possivelmente isquêmico na região irrigada pela artéria cerebral média. Os AVCs devem ser diferenciados da maioria dos processos expansivos cerebrais (neoplasias, abscessos, granulomas, hematomas subdurais) por estes terem uma instalação mais lenta e gradual no decorrer de semanas, geralmente sem regressão do quadro, a não ser que recebem tratamentos específicos.
Os AVCs devem ser diferenciados da maioria dos processos expansivos cerebrais (neoplasias, abscessos, granulomas, hematomas subdurais) por estes terem uma instalação mais lenta e gradual no decorrer de semanas, geralmente sem regressão do quadro, a não ser que recebem tratamentos específicos.
Ja que a paciente não apresenta risco vital imediato, podemos fazer rapido um teste de glicemia com o aparelho portátil, e fazer avaliação clinica geral.

O paciente com quadro de isquemia cerebral deve ser examinado completamente desde uma história clínica bem minuciosa até a avaliação neurovascular específica. Durante o exame geral já avaliamos
o estado mental de consciência, fala, visão e perda de força nos membros.

No exame específico, realizamos a ausculta dos grandes vasos do arco aórtico que se faz necessário para se detectar sopros que traduzem estenoses ou tortuosidade destes vasos. O grau de estenose da artéria não pode ser avaliado pela intensidade do sopro. O sopro é o reflexo de fluxo turbulento dentro do vaso.

Num paciente com sintomas de isquemia cerebral o sopro carotídeo tem 85% de chance de configurar numa estenose de moderada a severa. Da mesma forma como um sopro arterial sisto-diastólico sugere também uma estenose > 90%. Deve-se ter atenção no sopro localizado (estenose arterial ou tortuosidade) e no sopro difuso, bilateral que geralmente é devido a irradiação de lesões cardiovasculares.

A palpação dos pulsos a nível do pescoço principalmente carotídeo não revela importantes conclusões semiológicas, a não ser em casos de frêmito presente. O frêmito decorre do fluxo turbulento por provável estenose do vaso. A palpação dos vasos do pescoço deve ser feita com cautela para não deslocar material de ateroma produzindo o infarto cerebral iatrogênico. A palpação das artérias temporal superficial, facial, occipital e infraorbital pode mostrar uma estimativa do fluxo da artéria carótida externa. A ausência do pulso dessas artérias ou mesmo a diminuição acentuado dos pulsos podem configurar em oclusão da artéria carótida comum ou externa. O exame das artérias dos membros superiores (radial, ulnar, braquial e axilar) provem dados do fluxo sangüíneo da artéria subclávia. Diminuição ou mesmo ausência dos pulsos como também, diferença de pressão arterial sistólica maior do que 20 mmHg de um membro com o contralateral, demonstra processo obstrutivo da artéria subclávia ou tronco braquiocefálico.
Uma avaliação neurológica específica deve ser realizado por neurologista com o intuito de afastar as patologias que podem mimetizar a isquemia cerebral. Os itens do exame neurológico estão listados abaixo:
EXAME OFTALMOLOGICO
Inspeção das estruturas externas
Íris
Pupila
Posição dos olhos
Acuidade visual
Campo visual
Oftalmoscopia
EXAME NEUROLOGICO ESPECIFICO
Avaliação dos pares cranianos
Exame do sistema motor
Exame do sistema sensitivo
Função cognitiva
O teste rapido de glicemia revelou o valor de 110 mg/100 ml. PA = 150/80 mm Hg no braço direito, 150/85 braço esquerdo. T corporal 36,6 C.
Dados clinicos: lucida, levemente alarmada, completamente afasica, hemi-hipoestesia com hemiplegia do lado direito.
Na ausculta, batimentos cardiacos normais, levemente sopro sistolico no foco mitral. A ausculta das arterias carotidas revelam sopro bem audível do lado esquerdo, localizado a 6 cm abaixo do ramo mandibular.
A palpação das artérias temporal superficial, facial, occipital e infraorbital mostrou diminuição acentuado dos pulsos destes ramos vasculares
Sem outros sinais importantes a mencionar.
Os AVCs se caracterizam por:
1. Seu perfil evolutivo, com início abrupto dos sintomas, instalando-se o máximo do défice em horas, com posterior regressão.
2. Evidência de lesão focal no sistema nervoso central.
3. Quadro clínico correspondente a disfunção do território de irrigação de determinada artéria ou ramo arterial cerebral

Hemiplegia, hemi-hipoestesia, hemianopsia homônima contra lateral, cegueira monocular ipsilateral passageira (amaurose fugaz) e afasia (em se tratando do hemisfério dominante para a fala, geralmente o esquerdo), antecedentes de amaurose fugaz, mais o sopro carotidiano bem audivel sugerem uma obstrução carotidiana, ou seja uma insuficiencia circulatoria extracraniana.