Homem de 48 anos, raça negra, se apresenta no plantão da noite acusando dor intensa que apareceu de repente, retroesternal. Os parentes que acompanham-lhe relatam que a ela foi tão forte que "desmaiou de tanta dor". Apresenta dispnéia expiratoria com taquipneia, tosse com hemoptise e hemiplegia esquerda. A pele do rosto do paciente está umida e gelada. PA = 240/130 mm Hg, o pulso radial e fraco, quase impalpavel. O paciente tomou um comprimido de nifedipina e um de isocordil, mas nada melhorou.
CASO CLINICO I
Dor intensa retrosternal com carater lancinante pode aparecer no infarto de miocardio, mas neste caso ela apareceu de repente (em IMA tem carater progressivo). Embolia pulmonar ou pneumotorax espontâneo poderiam entrar em discussão, por causa da dor brusca + hemoptise, mas raramente evoluem com dor retrosternal - geralmente a dor e toracica, com carater de pontada. A primeira suspeita seria uma disecção de aorta,  havendo hipertensão sistolo-diastolica. Os fenomenos vaso-vagais (transpirações geladas, desmaio, fraqueza) não são especificos..
Suspeitando disecção aortica, tem que considerar o diagnostico de infarto agudo de miocardio, mas por isso precisamos de electrocardiograma, ja que, se for infarto, tem que ter modificações eletricas (Q patologico (>20 ms), supradenivelação do ST com onda Pardée, etc.). Se o paciente não apresentará modificaçoes de EKG, a suspeita de disecção aumenta. Uma outra investigação util seria as enzimas LDH, CPK, etc.) mas estamos no pronto-socorro, numa situação de emergencia.
A electrocardiografia pode ate sugerir um infarto, sendo as modificações: ST supradenivelada em II, III, AVF, e subdenivelação "em espelho" do ST nas derivações I, aVL, V6. O diagnostico poderia ser de infarto agudo de miocardio, mais considerando a sintomatologia (dor surgida de repente, ausencia do pulso, o carácter da dor) ainda não podemos eliminar a possibilidade da disecção de aorta, especialmente porque se for disecção coronariana associada o EKG teria mesmo modificações de tipo infartoide.
1. Radiografia do tórax à procura de alargamento de mediastino ou obliteração do botão aórtico e presença
de derrame pleural.
2. Ecocardiograma transtorácico (ETT) - deve ser feito em todos os pacientes com suspeita de dissecção aórtica. Permite o diagnóstico das dissecções de ‘Tipo A’ e avalia insuficiência aórtica e derrame pericárdico.
3.
Ecocardiograma transesofágico (ETE) - excelente exame para a identificação da dissecção e do lugar de ruptura da íntima. Pode ser feito à beira do leito. Importante nos doentes instáveis onde decisões rápidas precisam ser tomadas porém é limitado nas afecções do arco aórtico e aorta descendente.
4. Ressonância nuclear magnética (RNM) - mais precisa que o ETE. Mas necessita de um paciente imóvel por determinado período de tempo. Não é prático em doentes instáveis, usada mais em casos crônicos.
5. Tomografia computadorizada (TC) - perde em eficiência para o ETE e a RNM. Exige contraste em volumesproporcionais ao da angiografia.
6) Aortografia - método de diagnóstico que serve como comparação. Tem como desvantagens a perda de tempo e o uso de contraste. Pode fornecer muitas informações. Usada apenas em casos especiais.
7) Cinecoronariografia – somente em pacientes estáveis, em dissecção crônica e naqueles com passado ou sintomatologia de ICO ou que já tenham feito Revascularização Miocárdica. O tempo é o fator importante na luta pela sobrevivência destes pacientes.
8) A tomografia computadorizada helicoidal - parece ser um exame extremamente útil nos casos de dissecção de aorta principalmente nas prováveis ‘tipo B’ onde a urgência clínica seria menor.
A radiografia de tórax, obtida no leito, e sugestiva de cardiomegalia e alargamento do mediastino, observando-se ainda ateroma calcificado na croça da aorta, projetando-se a 2 cm do bordo externo do vaso, sugerindo dupla luz aórtica
Praticamente, confirma-se a suspeita de dissecção aortica tipo A Stanford (com envolvimento da aorta ascendente)
TRATAMENTO CLÍNICO

Tratamento Clínico - Terapêutica anti-impulso.
1)
Metoprolol 5 mg EV a cada 5 min até 15 a 20 mg, Propranolol 1 mg de 5/5 min até 6, s/n repetir de 2/2h.
2)
Nitroprussiato de Sódio 0,5 a 5 ug/kg/min ( manter PA média de 60-70 mmhg).
Deve-se ter como meta: o controle de pressão arterial e da dor, com parada do processo de dissecção.

Se PA estiver muito baixa sem medicação pensar em tamponamento pericárdico. Estes pacientes devem ser referidos e tratados em unidades de cirurgia cardíaca. Acompanhamento de 4-5 anos mostram até 20% de aneurismas da falsa luz.