CASO CLINICO COMENTADO

SAIR




Paciente do sexo masculino, 15 anos, pardo, solteiro, estudante, natural da Bahia e residente na cidade de São Paulo há oito anos. Procurou atendimento com edema facial que melhorava ao longo do dia com início há seis dias, notando nos dias seguintes aumento do volume abdominal e edema nos membros inferiores. Referia quadro compatível com faringite há três semanas com melhora sem tratamento medicamentoso. O exame físico mostrou: pressão arterial 170 x 110 mmHg; pulso 80 bpm; temperatura 37,3º C; saturação de oxigênio 97%; exame cardiovascular, pulmonar, neurológico e osteoarticular sem alterações, dor a palpação de flancos esquerdo e direito e edema ++/++++ nos membros inferiores.

Exames complementares: creatinina 1,1 mg/dL; uréia 66 mg/dL; Potássio 5,0 mEq/L; sódio 142 mEq/L; exame de urina com proteínas +++, leucócitos 100/campo, hemácias 35/campo e presença de cilindros granulosos; proteinúria de 24 horas 7,63 g/24h em 1250 mL de urina; redução dos níveis séricos de complemento; ultra-som de rins e vias urinárias sem alterações; colesterol total 144 mg/dL; HDL 45; LDL 81; triglicérides 89; albumina 3,0.

1) Qual a principal hipótese diagnóstica? Justifique seu diagnostico.

GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA AGUDA

As glomerulonefrites incluem diversas doenças que causam inflamação intra-glomerular mediada pelo sistema imune celular e humoral. Clinicamente, podem manifestar-se de diversas formas que variam desde hematúria assintomática até a glomerulonefrite rapidamente progressiva.
A manifestação clássica é de síndrome nefrítica que se caracteriza por redução súbita da taxa de filtração glomerular e retenção de fluidos, levando a oligúria, hematúria, proteinúria, edema e hipertensão.

2) Qual é a patogenia da doença diagnosticada?

A patogenia ainda não foi completamente esclarecida, acreditando-se que seja decorrente da deposição de imunocomplexos circulantes e/ou de complexos formados in situ no glomérulo.

Ocorre geralmente em crianças entre dois e 10 anos de idade, do sexo masculino, após uma a 12 semanas de infecção de pele ou faringite por cepas nefritogênicas do streptococo B-hemolítico do grupo A de Lancefield.

3) Quais são as possíveis complicações (pelo menos quatro)?

A GNPE costuma evoluir de forma benigna com resolução espontânea e normalização da função renal em quatro a 14 dias do inicio do evento em 95% dos pacientes, necessitando apenas de tratamento de suporte. Contudo, podem aparecer complicações,

A hipertensão pode ser observada em 60% dos pacientes, e em 10% dos casos pode estar associada à encefalopatia hipertensiva

Insuficiência cardíaca, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose, crises convulsivas e uremia constituem outras complicações que podem ser observadas.

4) Que atitude terapeutica é pertinente em relação com este caso?

  1. NÃO ESQUECER!!! Familiares de pacientes com glomerulonefrite aguda devem ser submetidos à cultura para Streptococcus P-hemolitico do grupo A e tratados em caso de positividade.
  2. antibioticoterapia sistêmica com penicilina durante 10 dias ser recomendada para limitar a disseminação de organismos nefritogênicos (a história natural da glomerulonefrite não é afetada pela antibioticoterapia): penicilina benzatina 1200000 UI
  3. restrição de sódio
  4. farmacoterapia da hipertensão.
  5. antagonistas do canal de cálcio: nifedipina retard
  6. diuréticos: furosemida
  7. se demorar para baixar a PA usar outros agentes como metildopa, hidralazina
  8. Se o paciente evoluiu durante a internação com regressão total de hipertensão e do edema vai receber alta com inibidor da ECA para acompanhamento ambulatorial.

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