CASO CLINICO

SAIR



Identificação - C.E.S.M.A, 38 anos, casada.

1ª consulta (23/11/2000)

Refere ausência de menstruações há sete meses, aumento do peso e do volume abdominal, precedidos da diminuição da quantidade do fluxo menstrual e aumento do intervalo entre as menstruações durante oito meses.

Realizou em Posto de Saúde teste de gravidez que foi negativo e ultra-sonografia pélvica normal. Antecedentes familiares, nada digno de nota.

Antecedentes pessoais, nega eventos clínicos de importância. Antecedentes menstruais: menarca aos 11 anos, ciclos até então regulares.

Antecedentes sexuais: coitarca aos 20 anos, nega dispareunia ou perda de sangue ao coito. Uso contraceptivo oral durante cinco anos; há três anos o marido utiliza preservativo. Antecedentes obstétricos: gesta 3, para 2, 1 abortamento espontâneo, dois partos cesáreos, último parto há sete anos.

Índice de Hauser - média 2,7 à custa, principalmente, de ondas de calor, insônia, irritabilidade e diminuição da libido.

Exame físico - pressão arterial 160x 100 mm Hg. Peso 64,7 kg. Altura 1,54 m. Índice de massa corporal 27,2. Bom estado geral.

Exame ginecológico - mamas sem anormalidades, exceto presença de secreção transparente e mucosa por vários dutos da mama direita, à expressão. Regiões supraclaviculares e axilares sem anormalidades. Órgãos genitais externos: vulva normal. Períneo íntegro. Ausência de procidência das paredes vaginais ou perda urinária ao esforço. Órgãos genitais internos: vagina normotrófica pouco lubrificada. Colo e corpo uterino, sem anormalidades. Anexos não reconhecidos ao toque. Especular: vagina trófica, colo de aspecto normal, orifício externo punctiforme. Sem secreções nos fundos de sacos vaginais.

Hipótese diagnóstica - amenorréia hipergonadotrópica de mulheres jovens.

Solicitados exames laboratoriais.

2ª consulta (3/03/2001) - Estado inalterado.

Resultados dos exames -

  • FSH 60,0 UI/L;
  • LH 39,0 UI/L;
  • PRL 13,3 ng/L;
  • estradiol 39,0 pg/ml;
  • tiroxina 9,9;
  • TSH 1,71;
  • anticorpos antitireoglobulina 23;
  • anticorpos antiperoxidase tireoidiana <70.
  • Testosterona total 44,0 ng/dL.
  • Androstenediona 1,6 ng/mL.
  • Sulfato de deidroepiandrosterona 1138 ng/mL.
  • 17-alfa-hidroxiprogesterona 0,6 ng/mL.
  • Glicemia 78.
  • Colesterol total 187.
  • HDL-colesterol 45.
  • LDL-colesterol 119.
  • Triglicerídeos 116.
  • Bilirrubina total 0,4.
  • AST 20.
  • ALT 22,
  • Gama-GT 29.
  • Fosfatase alcalina 7,2.

A paciente foi orientada para dieta hipossódica e exercícios físicos, medicada com meticorten 5 mg diários por 45 dias, ocasião em que deveria colher novos exames.

3ª consulta (21/03/2002)

A paciente somente retornou um ano depois continuando, porém, com o uso de meticorten 5 mg. As menstruações se sucederam regularmente durando três dias com intervalos de 25 a 35 dias em quantidade normal. UM 03/03/2002. Ausência de ondas de calor e melhora da insônia e da irritabilidade, mas não da libido.

Índice de Hauser - média 1,4, com melhora acentuada de todas as queixas, exceto da diminuição da libido.
Exame físico - peso 65,0 kg. Pressão arterial 150x100 mmHg.

Exame ginecológico sem anormalidades.
Resultados dos exames realizados em 03/03/2001 na vigência do uso de 5 mg diários de meticorten, por via oral (exames realizados no sétimo dia do ciclo) - FSH 16,5 UI/L. LH 9,6 UI/L. Estradiol 49,9 pg/ml.

Tendo a paciente apresentado menstruações e queda de mais de 50% das gonadotropinas com a utilização do corticosteróide, foi estabelecido o diagnóstico de amenorréia hipergonadotrópica de origem auto-imune. Suspenso o uso do meticorten e solicitados novos exames depois de 30 dias.

4ª consulta (23/05/02)

A paciente não menstruou depois da suspensão do medicamento e voltaram a aparecer as ondas de calor, irritabilidade e insônia.

Índice de Hauser - média 4,2, com predomínio de ondas de calor, irritabilidade e insônia.

Exame físico - peso 63,2 kg. Pressão arterial 140x90 mmHg.

Exame ginecológico sem anormalidades.

Resultado dos exames realizados em 8/05/02, sem o uso de meticorten - FSH 69,4 UI/L. LH 40,2 UI/L. Estradiol 20,4 pg/ml. Ultra-sonografia transvaginal: útero de aspecto homogêneo medindo 7,4 x 4,7 x 4,0 cm; volume de 72,34 cm3. Eco endometrial homogêneo com 10mm de espessura. Mamografia negativa (BIRADS 1). Densitometria óssea: L1-L4 t30 -1,66; colo do fêmur t30 -0,83.

A paciente foi medicada com estrógenos conjugados 0,625 mg diários associados à medroxiprogesterona 5 mg 14 dias mensais. A reposição androgênica ficou condicionada à resposta da paciente ao tratamento de reposição hormonal e à futura dosagem da testosterona.

Comentários

Quando tratadas ainda com reserva folicular adequada, as pacientes podem voltar a menstruar e até engravidar espontaneamente ou pós-indução. Alguns autores enfatizam que cerca de 50% das pacientes portadoras de falência ovariana prematura apresentam função ovariana intermitente e que 5% a 10% podem apresentar gestações espontâneas. É sempre conveniente investigar a presença de outras doenças endócrinas auto-imunes: hipotireoidismo, insuficiência supra-renal e diabetes, porque podem exigir tratamento(9).

A biópsia ovariana tem muito pouco valor no estabelecimento da MP, uma vez que há relatos de pacientes que conceberam após a "ausência comprovada de folículos". As desvantagens de efetuar a biópsia antes do início do tratamento são:

1. A presença de folículos não assegura a resposta, sobretudo quando o crescimento folicular está bloqueado antes da fase antral e, portanto, sem atividade funcional;
2. Há riscos anestésicos, cirúrgicos e possibilidade de formação de aderências pós-operatórias;
3. O tecido removido por laparoscopia não é representativo do quadro histológico do ovário.

As vantagens da biópsia são:

1. A biópsia poupa tempo, custos e as inconveniências da terapêutica endócrina;
2. A biópsia permite descobrir e tratar os casos antes do início da fase de esterilidade irreversível;
3. A biópsia permite diagnosticar a ooforite auto-imune e instituir o tratamento adequado sem demora. Em 12 casos estudados de ooforite auto-imune, nem todos com amenorréia hipergonadotrópica, mais de 50% das pacientes tinham ovários aumentados de volume, policísticos e cápsula lisa ou espessada, às vezes com aderência. A medula e a região hilar foram estudadas em dez casos, em todos foram observados infiltrado inflamatório: em oito houve distribuição ou acentuação nitidamente perivascular(8).

A presença de níveis elevados de FSH (> 40 mUI/ml) não significa automaticamente a ausência de reserva folicular significativa nos ovários. A presença de reserva folicular pode ser suspeitada quando o nível de LH estiver normal ou pouco elevado em relação ao aumento do FSH (a razão é a presença de secreção estrogênica residual suficiente para manter a retroação positiva em relação ao LH). Algumas pacientes conseguem ovular e conceber subseqüentemente. Os casos de amenorréia hipergonadotrópica por doença auto-imune ou por resistência às gonadotropinas podem apresentar remissão espontânea. Mais de 25% das pacientes retomam a função ovariana normal no prazo de um a cinco anos após o diagnóstico.

Tratamento

As pacientes devem ser submetidas ao tratamento de reposição hormonal para aliviar o quadro de insuficiência hormonal, imediatamente após o diagnóstico. A reposição androgênica também deve ser considerada em casos com libido diminuída, fadiga persistente e mal-estar, apesar da reposição estrogênica(10).

O seguimento deve incluir a pesquisa de outras endocrinopatias auto-imunes associadas presentes ou futuras, por exemplo, hipotireoidismo, insuficiência supra-renal e diabetes mellitus(9).

O tratamento de reposição hormonal deve ser feito de preferência com esquema seqüencial. Os hormônios exógenos reduzem a expressão dos antígenos presentes nos folículos em maturação. A redução da carga antigênica leva ao aquietamento da resposta auto-imune, permitindo as remissões.

O FSH elevado é um marcador da disfunção oocitária, podendo ocorrer de modo mais precoce do que a disfunção das células granulosas ou do folículo como um todo. O tratamento estrogênico nem sempre melhora o índice de foliculogênese ou ovulação.

Se não houver desejo de gravidez é aconselhável recomendar método contraceptivo, devido à possibilidade de ocorrer gravidez na vigência dos ciclos artificiais. O método ideal é a contracepção hormonal, que também pode proteger o ovário contra a agressão auto-imune.

Quando a queixa é esterilidade, o tratamento é mais complexo. Pode-se optar pela indução da ovulação, reprodução assistida laboratorialmente ou simplesmente aguardar a evolução do tratamento com ciclos artificiais. Em pacientes com amenorréia secundária é possível conseguir ovulações em aproximadamente 20% dos casos. As chances de gravidez espontânea são de 5% a 10%. Mas, nunca foi documentada ovulação em pacientes com amenorréia primária, como é o caso da síndrome dos ovários resistentes.

Das mulheres com desejo de gravidez, 60% concebem durante o tratamento com ciclos artificiais que não inibem a ovulação. Quando a menstruação falha durante a administração de ciclos artificiais, deve-se investigar a possibilidade de gravidez.

Uma alternativa na indução da ovulação é a dessensibilização hipofisária pelos análogos do GnRH e posterior estimulação com gonadotropinas. O hipogonadismo e a conseqüente diminuição da antigenicidade ovariana seria o mecanismo das gravidezes que se seguem à interrupção da pílula anticoncepcional. Nos casos de falência ovariana oculta, mesmo utilizando-se o método de dessensibilização com agonista GnRH seguido da administração de hMG, observa-se que as pacientes continuam resistentes às tentativas de indução da ovulação. Inclusive há outras anormalidades endócrinas, tais como progesterona baixa na fase lútea, elevação hipergonadotrópica de progesterona no dia 15 do ciclo de 28 dias ou aumento das concentrações basais de LH. Às vezes, as tentativas de induzir a ovulação utilizando vários esquemas não parecem ser mais eficazes do que o tratamento de reposição hormonal.

Acredita-se que as gonadotropinas sejam menos eficazes isoladas do que associadas aos estrógenos para a indução da ovulação. Tem sido relatado o sucesso da associação de altas doses de gonadotropinas e E2 na indução da ovulação(7).

Quando a infertilidade é irreversível, ou seja, nem espontânea na vigência de ciclos artificiais, nem induzida com agonistas do GnRH e a administração de altas doses de gonadotropinas, pode-se utilizar a reprodução assistida laboratorialmente, com óvulos doados.

Em pacientes com auto-anticorpos antiovarianos circulantes, o tratamento com corticosteróides tem resultado na remissão da insuficiência ovariana, comprovada pelo restabelecimento das menstruações e ovulações. A indução da ovulação tem sido bem-sucedida com a associação de altas doses de clomifeno, prednisona e E2.

Caso a MP seja devido a alterações genéticas, principalmente com presença do cromossomo Y, há maior risco de neoplasia gonadal (síndrome de testiculo feminizante). Por esse motivo, recomenda-se a gonadectomia bilateral.

 

FONTE: Relato de Caso Menopausa precoce de origem provável auto-imune. Relato de caso: Clice Aparecida Celestino Arlete Gianfaldoni Sylvia Yamashita Asaka Hayashida Médica assistente doutora - Clínica Ginecológica - ICHC-FMUSP. Hans Wolfgang Halbe Ângela Maggio da Fonseca Professor associado de Ginecologia - FMUSP. Marcelo Gennari Borato Pós-graduando de Ginecologia - FMUSP. * Trabalho realizado no LIM 58 - FMUSP.

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