CASO CLINICO

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I.M.S., masculino, 22 anos, branco, brasileiro, natural de Minas Gerais, residente em Niterói há 1 ano, no momento desempregado, solteiro.

IDENTIFICAÇÃO

I.M. S., masculino, 22 anos, branco, brasileiro, natural de Minas Gerais, residente em Niterói há 1 ano, no momento desempregado, solteiro.

Q.P

“Machucado no rosto que não melhora e com saída de pus”

H.D.A

Há 18 meses, apresentou lesão ulcerada em face, topografia de terço médio de mandíbula esquerda, associada à drenagem de secreção purulenta. Procurou PS local (MG), com provável diagnóstico de dente ciso incluso, sendo prescrito cefalexina VO por 10 dias e AINES VO por 5 dias, sem obter melhora. Concomitantemente, verificou tosse, inicialmente seca, evoluindo ao longo de 18 meses para tosse produtiva com secreção esbranquiçada e dispnéia dos médios para os grandes esforços. Há oito meses apresenta rouquidão relatada por familiares. Refere ter tido episódios de febre noturna, não aferida, sendo atenuada com uso de dipirona. Perda ponderal de aproximadamente 10 kg em 18 meses.

H.P.P.

DCI desconhece. Vacinação desconhece. Nega: Pneumonia, Tuberculose, Hepatite, DM, HAS e HIV. Refere ter tido aos 16 anos uma DST, a qual não sabe informar (descrição compatível com gonorréia).

História Social

Etilista social, tabagista contumaz (40 cigarros/dia há 10 anos), nega uso de drogas ilícitas. Reside em casa de alvenaria, em condições precárias de saneamento básico (reside em porão). Alimentação qualitativa e quantitativamente insuficientes. Precário estado de higiene física. Relata uso de preservativo intermitente.

História familiar:

Mãe diabética. Pai falecido de Cardiopatia, não sabe informar qual. Irmãos (2 irmãs e um irmão) aparentemente Hígidos (SIC). Nega filhos.

Exame Fisico:

• 1,77 m;
• 56 kg;
• Temp. Axilar: 36,4 C
• FC: 87 bpm
• FR: 22 irpm
• PA: 100 x 60 mmHg

Impressão Geral:

Paciente vigil, cooperativo, hipocorado ++/4+, acianótico, anictérico, normohidratado.

Exame Segmentar:

A. Cabeça e pescoço: lesão vegetante em mucosa oral (região metromolar) e hiperemia local e dor. Linfoadenopatia cervical anterior superficial, profunda e cervical posterior; nódulos dolorosos, móveis, medindo aproximadamente 0,6 cm (múltiplos nódulos). Presença de nódulo submandibular esquerdo medindo 1 cm, doloroso e dificil mobilização.
B. AR: MVUA, presença de roncos difusos, elasticidade e expansibilidade preservadas.
C. ACV: RCR em 2T, s/ sopros ou ES.
D. Abd.: Abdômen escavado, peristalse+, sem dor à palpação superficial e profunda. Presença de hepatomegalia, com hepatimetria de 14 cm em lobo direito e 13 cm lobo esquerdo. Traube ocupado. Sem outras alterações.
E. MMII: Linfoadenopatia inguinal bilateral, com nódulos não dolorosos, móveis e medindo aproximadamente 0,5 cm. Livre de edemas. Pulsos presentes.

Exames Complementares:

Anemia microcítica e hipocrômica, com 9,2 Hb e Hematócrito de 31%.
Leucocitose de 11.800, sem desvio para esquerda, com presença de 11 Neutrófilos.
Sódio: 140; Potássio: 3,7; Magnésio:2,1; Cloro: 102.
Uréia: 45; Creatinina: 0,6
Glicemia: 78
Raio X de tórax: Presença de infiltrado intersticial peri-hilar bilateral. Alargamento de mediastino ( linfoadenopatia mediastinal?).

Conduta:

Encaminhamento do paciente ao Serviço de Pneumologia do Hospital Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro para biópsia da lesão, pesquisa da secreção drenada pela lesão e exame de escarro.

 

Questões:

1- Qual é o provável diagnóstico e seus diagnósticos diferenciais?

2- Qual é o nome do agente em questão e suas principais áreas endêmicas no Brasil?

3- Quais é a manifestação neurológica da doença?

4- Como é feito o diagnóstico e qual é o seu tratamento?

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