CASO  CLINICO 17
Paciente de 19 anos de idade foi admitida com severa crise de asma bronquica. Algumas horas mais tarde, referiu dor retroesternal iradiada pelos ombros. A dor estava agravada pela deglutição e mudança de posição.
O exame fisico revelou edema cervical e de parede anterior do torax. Na apalpação, crepitações configuravam a enfisema subcutanea, ocorrendo dor ao comprimir no nivel do cricoide. O exame do aparelho respiratorio mostrava diminuição difusa de murmurio vesicular, associado ao sibilios respiratorios. Não havia estridor. A paciente estava afebril, normotensa, com pulso regulado taquicardico (124 bpm), e frequencia respiratoria elevada (32 irpm)
Resposta: RADIOGRAFIA DE TORAX
A radiografia de tórax tem papel limitado no diagnóstico da asma. É freqüentemente normal (> 80%), mesmo durante a crise aguda, e quando anormal, os achados são inespecíficos, como a hiperinsuflação e o espessamento da parede brônquica.
Existem duas indicações principais para a execução da radiografia:
1) para excluir outras condições que causam sibilos, como insuficiência cardíaca (principalmente na criança), corpo estranho, tumor, etc.
2) para identificar complicações como o pneumotórax e o pneumomediastino.

A radiografia do torax mostrou a seguinte imagem:
1. Intenso enfisema subcutaneo (setas curvas)
2. Pleura mediastinal desviada lateralmente, apresentando-se como uma linha fina ao longo do mediastino
3. Hipertransparencia pulmonar bilateral
RESPOSTA: Pneumomediastino
O pneumomediastino consiste na presença de ar ou outro gás no mediastino. Ele é raro em adultos, sendo mais comum em recém-natos. Em adultos ocorre principalmente em homens, durante a segunda e terceira décadas, constituindo-se em um achado pouco comum na asma. Os sinais e sintomas dependem da quantidade de ar nos espaços mediastinais. Os achados clínicos mais freqüentes são:
a) dor súbita retroesternal irradiada para o pescoço, para trás e para os ombros;
b) dispnéia com ou sem cianose
c) enfisema subcutâneo
d) disfagia.
À ausculta detecta-se o chamado
sinal de Hamman – presença de crepitações grosseiras sincronizadas com os batimentos cardíacos e não com o ciclo respiratório. O sinal de Hamman é mais evidente com o paciente em decúbito lateral direito.
O pneumomediastino é um achado raro na asma. No presente caso, a crise de asma evoluiu para severa obstrução, com hiperinsuflação pulmonar dinâmica, e conseqüente distensão e ruptura alveolar, com dissecação do interstício pulmonar pelo ar, através da bainha broncovascular.
Desde que todos os planos do tecido conjuntivo se intercomunicam, o gás freqüentemente expande-se pelos tecidos moles e pode propagar-se para fora do mediastino, como a região cervical, podendo alcançar o tecido subcutâneo da parede torácica, retroperitônio, ou cavidade abdominal, resultando em enfisema subcutâneo, retropneumoperitônio, pneumoperitônio e até mesmo pneumatose intestinal.
O pneumomediastino pode determinar pneumopericárdio pela propagação do gás através da bainha das veias pulmonares.
Ruptura de estruturas do proprio mediastino que contêm ar, como esôfago, traquéia, brônquios, causada por trauma fechado ou aberto do tórax,
iatrogenia (biópsia transbrônquica, escovado brônquico),
aumento da pressão intraluminal (p.ex. vômitos, tosse, esforço na defecação,  convulsões, parto), perfuração de esôfago, etc;
Cabeça e pescoço – perfurações do nasofaringe, laringe e porções cervicais do esôfago e traquéia causadas por traumatismos, cirurgias do pescoço, acidentes na intubação traqueal, na traqueostomia e na passagem de sondas nasogástrica ou enteral, procedimentos dentários, fraturas dos ossos dos seios da face, etc;
Abdome – Propagação de ar de coleções intra-abdominais intra ou extra peritoneais.

O pneumomediastino geralmente apresenta uma evolução favorável, com resolução entre 2 – 7 dias. No caso presente, a paciente foi tratada agressivamente com ß2-agonista por inalação concomitante à administração de oxigênio e analgésicos, com excelente resultado, tendo obtido alta hospitalar ao final de três dias.
O pneumomediastino pode apresentar complicações que podem determinar risco de vida. Dentre elas: o pneumomediastino hipertensivo; pneumotórax uni ou bilateral, ou pneumotórax hipertensivo; aumento da pressão no interstício pulmonar, determinando dispnéia.
O prognóstico depende da doença subjacente e das complicações.