CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO

SAIR

 

I. Conceito

A observação da atividade fetal cardíaca e a mais indicada e o mais accessível modalidade de avaliar o bem-estar fetal. Mudanças de atividade fetal podem surgir em condições de hipoxia fetal e acidose. Infelizmente, conseqüências desastrosas fetais foram relatados em presença de uma atividade cardíaca fetal normal. No obstante, para aumentar a acuracia a atividade fetal e somente um parâmetro que deve ser usado, junto com outros, para avaliar o estado do feto durante a gravidez.

II. Indicação

Os indicações para monitorização fetal interna incluem:

III. Alterações Basais: FCF Basal e Oscilações

A freqüência cardíaca do feto na gestação precoce e mais alta que ao termo, quando pode ser 120-160/minuto. Podem surgir deceleraçoes ate 20/minuto e isso acontece varias vezes durante a gravidez.  A atividade basal (linha basal) do FCF e a freqüência media partindo da variabilidade batimento com batimento e as mudanças periódicas.

TAQUICARDIA
Pode ser chamado de taquicardia um ritmo com o FCF > 160 bpm, por pelo menos de 10 minutos. Pode ser classificado como:

Taquicardia fetal pode ser o resultado da:

BRADICARDIA
A bradicardia esta definida como FCF de menos 120 bpm. Ela pode ser classificada como:
Moderada (100-119 bpm) que, normalmente esta associada com sofrimento fetal agudo
Severa (menos de 100 bpm), geralmente encontrada quando o feto esta em estado terminal ou existe bloqueio cardíaco.
Existe uma variação batimento com batimento no feto perto de maturidade – sendo ela o intervalo de tempo em qual a freqüência esta variando lentamente. A monitorização eletrônica fetal (MEF) registra flutuações pequenas e rápidas com uma amplitude de 5-15 bpm. Esta variação esta relativa ao variabilidade BCB (batimento com batimento) ou variabilidade de curto prazo. E uma coisa normal no feto maturo, mas pode faltar nos fetos prematuros (mesmo normais), feto dormindo, ou fetos “medicados”  (alphaprodina, atropina, barbitúricos, anestésicos de condução, diazepam, anestesia geral, meperidina, morfina, fenotiazina, sulfato de magnésio em doses altas)
A variabilidade periódica em ausência dos fatores inibidores já mencionados indicam uma oxigenação ótima. Se uma variação da freqüência cardíaca aparece 5 minutos antes do parto, provavelmente que o Apgar vai ser muito bom. Se a variabilidade esta muito baixa e não pode ser explicada pelos fatores inibidores externos, mudanças de posição, administrar oxigênio pela mascara e manter uma pressão estável pode ser uma opção boa. Se, mesmo assim, a variabilidade dos batimentos não melhora, vamos ter que recolher provas de sangue do escalpo fetal ou fazer testes para avaliar o bem estar fetal.

FREQUENCIA CARDÍACA BASAL

120–160 bpm

Normal

TAQUICARDIA:

161-180 bpm

Moderata

>180 bpm

Severa

BRADICARDIA

100-119

Moderada

<100 bpm

Severa

VARIABILIDADE CURTO PRAZO

5-15 bpm

Bom

VARIABILIDADE DE LONGO PRAZO

Presente

Bom

ACELERAÇOES

Mais de 15 bpm em 15 minutos

Excelente

DECELERAÇOES

Precoces 10-40 bpm

Compressão da extremidade cefalica

Tardias 50-60 bpm

Hipoxia ou acidose

Variabiles 10-60 bpm

Compressão de cordão

COMBINAÇÕES VARIAS

INQUIETANTES !!!

IV. Alterações Transitórias: Acelerações e DIPS ou Desacelerações

As alterações transitórias são deviações em relação com o ritmo basal, sendo respostas ao movimentos fetais, contrações uterinas ou estimulação fetal.  As alterações transitórias podem ser de dois tipos: acelerações e decelerações.

1. ACELERAÇÕES:

Para falar em aceleração a freqüência cardíaca tem que aumentar pelo menos 15 bpm e isso tem que ser por mais de 15 segundos.
Normalmente uma aceleração lembra mais de um modelo constante quando está visto no MEF e é aceito que e um indicador de bem-estar fetal. As acelerações podem ser induzidas também no feto normal usando estímulos acústicos, estimulando o escalpo fetal

2. DECELERATIONS (DIPS)

1As decelerações são diminuídas periódicas em freqüência cardíaca (em relação com o ritmo basal) normalmente relacionadas com as contrações uterinas. No MEF antes-parto as decelerações espontâneas são as mais perigosas e devem ser avaliadas como tal. Se examinarmos as contrações uterinas junto com as decelerações vamos observar que, sendo elas precoces ou tardias, as decelerações se “espelham” nas contrações uterinas.

A) DECELERAÇÕES PRECOCES (DIPS TIPO I) – o começo da aceleração esta em sintonia perfeita com o começo da contração, o mais baixo ponto da freqüência esta em sintonia com o pico da contração uterina, enfim, o refluzo da contração uterina esta no mesmo ponto aonde a freqüência cardíaca fetal chega ao nível inicial. Infelizmente, não e nada de bom com estes deceleraçoes. Elas costumam ser induzidas pela compressão do craniofetal – geralmente isto acontece quando as membranas são rotas. Geralmente são benignas e não necessitam um tratamento especial, mas, no caso que estão prolongadas, acompanhadas de manchas grossas de mecônio a problema pode ser seria. Vamos pedir à mãe mudar de posição em decúbito lateral (a melhor posição) e excluir a compressão do cordão (exame vaginal estéril). Em alguns casos, administrando atropina á mãe poderemos eliminar a causa (por exemplo, uma estimulação vagal).

B) DECELERAÇÕES TARDIAS (DIPS TIPO II)

São bem parecidas com aquelas precoces, com a diferença que o padrão acontece com um atraso em relação com a contração uterina.
E um sinal de insuficiência uteroplacentária, sendo conseqüência da hipoxia e de distúrbios metabólicos. Por isso, e o mais ameaçador padrão cardíaco fetal, Em casos menos graves a freqüência do coração fetal pode ultrapassar transitoriamente a freqüência basal depois a deceleração acabar. No caso dos fetos severamente afetados a freqüência cardíaca demora muito ate voltar ao nível basal e não apresenta acelerações transitórias. Em outros casos o feto pode ter mesmo taquicardia como nível basal da freqüência basal. 2
As mudanças de freqüência são muito subtis durante as contrações e, as vezes a freqüência cardíaca esta em limites normais. Por isso, uma interpretação extremamente competente tem que ser feita.
Pro exemplo, no caso de gestação prolongada as decelerações são muito menos evidentes que nos estágios precoces da gravidez. O tratamento e somente baseado em mudanças de posição da mãe, administrar oxigênio pela mascara  e cuidar da hipotensão materna expandindo quanto mais possível a plasma. Caso que não melhora a situação,  talvez interromper a gravidez seja a única solução.

C) AS DECELERAÇOES TRANSITÓRIAS (DIPS III) não têm uniformidade e podem começar, praticamente em qualquer momento em relação com a contração uterina. Também elas podem não ser repetitivas – neste caso, provavelmente que se trata de uma compressão de cordão. Se suspeitarmos isso, vamos fazer um toque vaginal, para ver se existe algum sinal de compressão de cordão. Se nada for encontrado, uma amostra de sangue do escalpo fetal vai mostrar qual o grau de danos do feto. Se a posição for distocica ou não tem acesso direto ao escalpo fetal, a interrupção da gravidez tem que ser feita sem atraso.

As deceleraçoes variáveis são classificadas como graves se durar mais de 60 segundos ou se for com menos de 90 bpm.

IV. Significado Clínico dos Padrões da FCF. Vantagens e desvantagens.

METODOS DE MONITORIZAÇÃO FETAL
A frequencia cardiac do feto pode ser obtida utilizando um estetoscópio manual, ultrasonografia Doppler, visualização direta pelo ultrasom, electrocardiografia direta. Dentre todas a única que não pode ser utilizada a longo prazo (por exemplo durante o trabalho de parto e a visualização ultrasonica direta. 

  1. UTILIZANDO O ESTETO:
    Indicação: monitorar os fetos das pacientes de baixo risco.
    Pode ser estabelecido um ritmo normal, escutando com estetoscópio entre as contrações, depois escutar 30 segundos depois uma contração. Isto pode ser feito nos primeiros 30 minutos no primeiro estádio do trabalho. No segundo estádio tem que ser feito de 15 em 15 minutos e depois que a grávida chega no quarto de parto de 10 em 10. Não se indica em gestações de alto risco.
  2. MONITORIZAÇÃO ELETRONICA FETAL
    Usam eletrodos placados interno ou externo que registram a freqüência cardíaca fetal (FCF) e e associada com a seqüência das contrações criando uma gravação permanente dos dados.

Monitorização fetal externa
Na maioria dos casos usa um transdutor Doppler que se aplica direto no abdome da mãe. Porem o desvantagem desse método e a imprecisão de registrar as variabilidades BCB. Também, o que pode parecer variabilidade normal ou aumentado pode ser um artefato, pelas interferências.

3O tocotransdutor grava as mudanças de pressão transmitidas pelo útero ao parede abdominal. Esse tipo de gravação não oferece dados quantitativos sobre a intensidade das contrações, mas pode avaliar a duração e a freqüência. Fora disso, os sinais podem ser distorcidos se a cinta escorrega ou a paciente se movimenta. A obesidade – devido ao espessura do parede abdominal – também diminui a qualidade da gravação da freqüência cardíaca fetal. Por isso, o transdutor abdominal deve ser reajustado para obter uma gravação. O único vantagem mais consistente e que, sendo não invasivo, o método e, praticamente, privado de complicações clinicas.

Monitorização fetal interna
A monitorização interna da frequencia cardiaca do feto esta, praticamente, privada de artefatos causados pelas movimentações da paciente. Infelizmente, não vamos poder usar esse método ate que 1) as membranas não são rotas e 2) a dilatação do colo e de pel menos 1 cm. Para avaliar a freqüência cardíaca do feto usa-se a onda R fetal.

4Quando um cateter intrauterino esta introduzido junto com o cateter de pressão a acurracia da monitorização intrauterina aumenta demais.  Apesar de registrar as modificações durante as contrações poderemos saber qual o tônus de repouso do útero da grávida. Essa informação pode ser muito importante quando será necessária a infusão de ocitocina para estimular a contração, ou nos casos em qual a placenta descola prematuro.
Existem algumas complicações raras da monitorização fetal interna. Em 1% dos casos as infecções podem surgir. Uma infecção do escalpe fetal e raramente encontrada. Perfurações de útero ou sangramento placentar causado pela introdução do cateter de pressão podem acontecer. Infecção amniótica pode resultar quando usa cateter inadequado ou quando a monitorização e prolongada. (> 6 horas).
A qualidade das gravações pode ser diminuída pelo: calibração imprópria, bolhas de ar no trajeto do transdutor, perdas de pressão ou nos do cateter, perdas de valvas ou falta de estancamento das válvulas de pressão. Algumas problemas podem interferir com a sensibilidade do eletrodo, se ele chegar a ser placado no cérvice uterino vai registrar o ritmo cardíaco materno (que e bem diferente daquele do feto)
Também, retenções do equipamento ou partes do equipamento podem acontecer, acidentalmente.
INDICAÇÔES da monitorização fetal interna:

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS:

A variabilidade geralmente está comprimida ou lisa e não responde a estímulo.
Recomenda-se:

• em posição semi-sentada (semi-Fowler)
• após período de repouso
• alimentada
• sem ter fumado ou tomado medicação até uma hora antes do exame.

Se necessários estímulos, iniciar sempre pelo estimulo mecânico

CONCLUSOES:

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. BENSON & PERNOLL’S HANDBOOK OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Copyright 2001 The McGraw-Hill Companies
  2. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
  3. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
  4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
  5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
  6. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil

MISODOR, 19 DE MARÇO 2008

SAIR