SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

SAIR

I. NOVO CONCEITO

Até alguns anos atrás as doenças coronarianas eram divididas em duas grandes categorias: a angina pectoris (estável e instável) e o infarto de miocárdio. O conceito, entretanto, mudou.

O diagnóstico de doença aterosclerótica coronária muitas vezes constitui um desafio. O exame padrão-ouro para esse fim é a coronariografia, entretanto é exame invasivo e dispendioso, devendo ser utilizado em casos específicos. Vários exames não-invasivos estão disponíveis na prática clínica, variando sua acurácia e seu custo.

A apresentação clínica da doença coronária varia desde a angina estável até a morte súbita.

Nesse espectro encontram-se os quadros de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e angina instável, atualmente catalogados como síndrome coronária aguda.

O termo síndrome coronariana aguda envolve dois grandes grupos, e parece que o segmento ST é um importante padrão na abordagem terapêutica e no prognóstico:

A angina instável descreve uma síndrome intermediária, que de está entre a angina estável crônica e o IAM. O seu diagnóstico é essencialmente clínico, com base na história de dor torácica e exclusão do diagnóstico de IAM embasado no eletrocardiograma (ECG) e marcadores de necrose miocárdica (CKMB e troponina).

Apresenta basicamente três tipos de apresentação:

  1. angina de repouso
  2. angina de início recente
  3. angina em crescendo

Os pacientes com SCA sem elevação do segmento ST, que cursam com alteração dos marcadores de necrose miocárdica, são definidos como portadores de infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (IAMSST).

Com o advento de novas tecnologias, como os marcadores de necrose miocárdica mais sensíveis e específicos e a ressonância nuclear magnética cardíaca, podem-se detectar pequenas áreas de necrose miocárdica, ou seja, pequenos infartos, que anteriormente não seriam detectados e conseqüentemente não seriam tratados como tais. Portanto foi necessário revisar os Critérios Diagnósticos de IAM, elevando sua sensibilidade.

O infarto agudo do miocárdio com supradesnlvel do segmento ST (IAMST), como o próprio nome cita, exige a presença da elevação persistente do segmento ST no ECG durante a avaliação do paciente com dor torácica.

O ECG na avaliação dos pacientes com suspeita de SCA é um "divisor de águas". Além de contribuir muito para o diagnóstico orienta de forma simples e rápida a abordagem inicial dos pacientes com sintomas isquêmicos.

II. DADOS EPIDEMIOLOGICOS

Pode afirmar-se sobre o infarto agudo de miocárdio:

  • é a principal causa isolada de morte no país
  • não se conhece o número de infartos anualmente no Brasil
  • em sete casos ocorre um óbito
  • metade dos óbitos ocorre nas primeiras 2h do evento
  • 14% morrem antes de receber atendimento médico
 

III. FISIOPATOLOGIA

Na fisiopatologia da cardiopatia isquêmica dois processos estão implicados: a oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio.

A isquemia miocárdica ocorre quando há desequilíbrio na oferta e na demanda de oxigênio.

Por outro lado, duas situações alteram a oferta de oxigênio para o miocárdio: a isquemia e a hipoxemia.

  • Em algumas condições, o comprometimento da oferta de oxigênio é secundário à diminuição do fluxo sanguíneo, sendo essa a fisiopatologia da maioria dos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e dos episódios de angina instável.
  • Em outras situações, como a hipertrofia ventricular, o aumento na demanda de oxigênio é o principal responsável pela isquemia miocárdica.
  • Além disso, o sinergismo desses dois mecanismos é o principal fator na determinação de isquemia nos casos de angina crônica estável. Esforço físico, estresse emocional, taquicardia ou hipertensão arterial associados à obstrução coronária alteram não só a demanda como a oferta de oxigênio, desencadeando isquemia miocárdica.

A hipoxemia, por sua vez, caracteriza-se pela redução da oferta de oxigênio, mas com perfusão sanguínea adequada. Alguns exemplos desse quadro são as cardiopatias congênitas cianóticas, asfixia, a insuficiência respiratória hipoxêmica e a intoxicação por monóxido de carbono.

Fatores que alteram a demanda e a oferta de oxigênio, portanto, são os responsáveis pela evolução do paciente para síndrome coronária aguda e angina crônica estável.

São os determinantes mais importantes da diminuição da oferta:

  1. o grau de obstrução da artéria responsável pelo episódio agudo
  2. a ocorrência de lesões em outros vasos
  3. o grau de circulação colateral

São as variáveis mais importantes na determinação da demanda de oxigênio:

  1. a pressão arterial sistêmica
  2. a freqüência cardíaca
  3. a hipertrofia
  4. a contratilidade ventricular

Apesar da contribuição de todos esses fatores na determinação da isquemia miocárdica, a doença aterosclerótica coronária é o substrato anatômico mais importante na fisiopatogenia da cardiopatia isquêmica. A partir de estudos importantes da literatura, sabemos hoje da importância do processo aterotrombótico não só no desencadeamento da isquemia aguda como também na progressão da doença aterosclerótica com relação à gravidade da obstrução da luz vascular. O processo aterosclerótico é insidioso, iniciando-se na adolescência com as placas gordurosas e progredindo para complicações trombóticas na idade adulta e na população geriátrica.

Os cinco mecanismos implicadas nas SCA são:

  1. trombose,
  2. obstrução mecânica (placa aterosclerótica),
  3. obstrução dinâmica (espasmo),
  4. inflamação
  5. aumento la demanda miocárdica (angina secundária)

Existe, com certeza, o principal mecanismo fisiopatológico, que é a ruptura ou fissura de uma placa ateromatosa e formação de um trombo sobreposto. A fissura superficial de uma placa promove o deposito plaquetário.

  1. o trombo associado à angina instável e IAMSST é branco, composto principalmente de plaquetas
  2. o trombo dos pacientes com IAMST é vermelho e composto predominantemente de células sangüíneas.

Normalmente, o endotelio saudavel, sintetizando acido nitrico, impede a agregação plaquetaria.

A inflamação possui uma importante função na aterosclerose.

A ativação dos macrófagos desencadeia o processó inflamatório levando à instabilidade da placa, estado pró-coagulante e eventos clínicos, produzindo metaloproteases, enzimas que degradam a matriz extracelular.

Os linfócitos T ativados também estão presentes nos locais de ruptura da placa e liberam citocinas.

Essas citocinas ativam ainda mais os macrófagos, inibem a proliferação das células musculares lisas e deprimem a síntese de colágeno.

Níveis elevados de proteína C-reativa e interleucina-6 encontrados em pacientes com angina instável estão associados com taxas elevadas de morte e IAM intra-hospitalar e depois 1 ano.

Após a ruptura ou fissura da placa, proteínas de adesão subendotelial, fator tecidual do colágeno e fator de von Willebrand são expostos e o fator tecidual é liberado. Os monócitos são responsáveis nesta fase.

As plaquetas aderem-se às glicoproteínas la e lb mudando sua conformação e liberando serotonina, tromboxano A2 e adenosina difosfato (ADP).

A liberação de fator tecidual combina com o fator VII, stimulando a cascata de coagulação extrínseca para formar trombina, um potente estimulador da agregação plaquetária. Parece que este fator tecidual, cumulando-se no núcleo da placa aterosclerotica, constitua-se num importante factor pro-coagulante quando a placa se rompe.

É conhecido o fato que os pacientes que sofrem de doença coronaria ou doença arterial periferica tem uma reatividade plaquetaria aumentada, comparado com individuos normais. A hipótese que varios fator3es de coagulação tem uma atividade exagerada nos pacientes com síndrome coronaria aguda também foi considerada como um fator favorizante. Geralmente, então, existe um dano no sistema fibrinolitico.

Uma resposta exagerada vasoconstritora nas areas afetadas pela angina instável ou IAMSST, resposta que, normalmente, não esta presente nas outras areas esta, provavelmente outra causa importante. Um excesso de endotelina nestas areas constituiria a explicação.

Uma forma variante de angina, caracterizada por dor torácica predominantemente em repouso e freqüentemente assoclada à elevação do segmento ST é a angina Prinzmetal ou a angina instável (angina de repouso)..Neste caso, há uma hiperatividade vasomotora localizada em regiões com ateroma coronariano ou em segmentos normais angilograflcamente. Na presença de disfunção endotelial, estímulos com acetilcolina, que normalmente causariam vasodilatação podem, portanto, causar vasoconstrição.

Na presença de estenose aterosclerótica importante, particularmente nas lesões excêntricas com um arco de artéria capaz de contrair-se, o tônus coronariano aumentado pode resultar em redução crítica no fluxo coronariano.

Foi recentemente pesquisado a implicação das proteinas de calor (heat-shock) da Chlamidia pneumoniae na reação cruzada com as proteinas de calor endoteliais, o que, supostamente, provocaria a acceleração dos processos ateroscleroticos.

Essa teoria foi emitida especialmente com base na presença da Chlamidia no interior das placas ateromatosas. Helicobacter pylori e citomegalovirus também foram encontrados.

IV. ANATOMOPATOLOGIA

As alterações patológicas nas SCA são vistas principalmente no IAM, e já vimos que o IAM pode ser dividido em:

  • IAMST (IAM Q) anteriormente chamado de infarto transmural, caracteriza-se por necrose de toda a espessura da parede miocárdica
  • IAMSST (IAM não-Q) também chamado de infarto subendocárdico, acomete apenas o subendocárdio
 
A) NIVEL MACROSCÓPICO

São de difícil identificação, até pelo menos 12 h tenham se passado. No coração, os infartos afetam mais a porção interna do miocárdio que a externa porque as artérias coronárias correm no epicárdio e vão dando ramos perfurantes ao longo de seu curso.

Como o endocárdio é a porção mais distal do território, é mais vulnerável. Aqui há um infarto anêmico envolvendo o músculo papilar (cor mais pálida).

Externamente a este há uma área mais escura, de hiperemia reativa ao infarto. Isto ocorre porque a área necrótica funciona como estímulo inflamatório,  causando vasodilatação nos tecidos vizinhos. Uma conseqüência benéfica é que isto facilita a chegada de células fagocitárias, que participam na eliminação do produto necrótico. 

 

 

  1. Inicialmente, a região afetada do miocárdio pode ter aparência pálida e levemente edemaciada.
  2. 36h após o infarto, o miocárdio é castanho ou vermelho-púrpura (devido a eritrócitos capturados), com um exsudato serofibrinoso evidente no epicárdio nos infartos Q
  3. depois 48 h; o infarto se torna, então, cinzento e linhas finas amarelas, secundárias ao infiltrado neutrofílico, aparecem em sua periferia.
  4. Nos 8 a 10 dias que se seguem ao infarto, a espessura da parede cardíaca na área do infarto é reduzida, pois o músculo necrosado é removido pelas células mononucleares
  5. A cicatrização completa da área infartada leva de 2 a 3 meses.

B) NIVEL MICROSCÓPICO

A alteração microscópica mais precoce, nas primeiras 2 a 3h de obstrução de uma artéria coronária:

  1. redução do tamanho e do número de grânulos de glicogênio
  2. edema intracelular
  3. edema e distorção do sistema tubular transverso, retículo sarcoplasmático e mitocôndrias

Após 8h, edema de interstício torna-se evidente, à medida que há infiltração de leucócitos polimorfonucleares neutrofílicos e hemácias; sobrevém, então, necrose do múscu!o cardíaco.

Existem três padrões de necrose no IAM:

  1. Necrose de coagulação
  2. Necrose com bandas de contração
  3. Miocitólise
 

Necrose de coagulação

  1. resulta de: isquemia grave e persistente
  2. presente: em geral, na região central do infarto
  3. resultado:
    1. paralisia de células musculares no estado de relaxamento
    2. distensão passiva de células lusculares isquêmica
 

Necrose com bandas de contração (miocitólise coagulativa)

  1. resulta de isquemia grave, seguida de reperfusão
  2. vista na periferia de infartos extensos
 

Miocitólise:

Geralmente, isquemia sem necrose não provoca alterações agudas que sejam visíveis à microscopia optica. No entanto, isquemia grave e prolongada pode causar vacuolização do miócito, chamada, geralmente de miocitólise.

 

V. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Finalmente, quando que um paciente com angina instável ou IMA sem elevação de ST se apresenta para consulta?

Geralmente, este momento é representado por mudança do perfil sintomatico. O que quer dizer isso? O paciente vai sentir uma mudança na sintomatologia propria (surgimento de novas sintomas, padrão previamente estável virando instável, etc.). Ou, as vézes, os níveis de esforço em quais aparecia um tipo de sintoma muda ou piora. Outros paciente podem ter sintomas "inexplicáveis".

A dor está geralmente descrita na area retroesternal. Contudo, localizações atipicas (mandibula, braço, epigastro) podem constituir-se num quadro atipico. Náuseas, sudorese ou dispneia acompanham esse quadro clinico, mais que isso, podem se constituir em UNICOS sintomas, especialmente quando trata-se de pacientes idosos ou diabeticos.

Quais são os achados no exame físico?

As vézes, são encontrados sinais transitórios de disfunção ventricular esquerda

  1. estertores basilare
  2. galope ventricular

Isso pode acompanhar ou ocorrer logo após um episódio de angina instável.

Sinais mais sinistros de disfunção ventricular esquerda grave transitória, como hipotensão ou hipoperfusão periférica, não são encontrados comumente na ausência de necrose miocárdica.

Quando a SCA, no entanto, manifesta-se como um IM sem elevação do segmento ST, os sinais e sintomas podem ser semelhantes aos do IM com elevação do segmento ST , dependendo do tamanho e da localização da lesão. O exame físico pode revelar causas precipitantes ou fatores contribuintes para uaia angina instável, como pneumonia ou hipertensão descontrolada.

Um diagnóstico imediato e acurado permite o início no momento adequado de uma terapia apropriada, fora disso, as complicações se acumulam nas fases precoces da SCA e o tratamento apropriado reduz a taxa de complicações então os pacientes com suspeita de SCA devem ser avaliados rápido e eficientemente.

Precisam ser encaminhados a uma unidade de emergência hospitalar os casos com:

Em caso de suspeita de angina instável é suficiente a observação em uma unidade de emergência ou em um serviço ambulatórial onde se possa obter um ECG de 12 derivações rapidamente.

Qualquer paciente com suspeita de SCA precisa o mais rápido possível de ECG, se for possível, registrando um traçado durante o episódio de dor torácica (o rendimento diagnóstico é enormemente intensificado).

Um ECG normal durante a dor torácica não exclui a angina instável; no entanto, indica que uma área isquémica,se estiver presente, não é extensa ou grave o suficiente para induzir alterações no ECG, e este achado representa um sinal prognóstico favorável.

No paciente com doença coronariana já diagnosticada:

Porque tantas perguntas?

Primeiro, porque o diagnostico da angina instável é mais difícil do que o da angina estável. O principio basico desta diferença é a ausência de alguns padrões distintos:

  1. falta, por exemplo, a relação entre angina estável e esforço físico ou atividades estressantes, uma característica diagnostica chave da angina estável
  2. a resposta á nitroglicerina (a angina estável quase sempre responde a ela)
  3. a duração de um episódio de desconforto torácico (geralmente e mais longa e mais variável na angina instável)
  4. a idade: pacientes com menos de 50 anos de idade que têm sintomas de SCA devem ser investigados sobre uso de cocaina (causa vasoespasmo coronariano e trombose, alem de seus efeitos direitos sobie a frequência cardíaca e pressão arterial

 

Eletrocardiograma

A importância do eletrocardiograma na avaliarão inicial de qualquer paciente com suspeita de SCA é enorme, assim como qualquer um pode imaginar. Contudo, não esquecer, na angina instável ou IM sem elevação do segmento ST:

  • pode ser inteiramente normal
  • mostrar apenas anormalidades inespecíficas

Como podemos aumentar o rendimento diagnóstico do ECG?

Sempre ele é grandemente aumentado se um traçado lambem puder ser registrado durante um episódio de dor torácica.

O que que a gente pode utilizar como evidencia objetiva de isquemia miocárdica transitória?

A depressão transitória de pelo menos 1 mm do segmento ST que aparece durante a dor torácica e desaparece quando esta alivia

Um ECG normal com dor toracica significa o que?

Tal achado não exclui angina instável; entretanto, ele indica que uma área isquèmica, se presente, não e extensa ou suficientemente grave para induzir alterações eletrocardiograficas, e esse achado e um sinal prognostico favorável.

Muitas vezes vamos achar subdesnivel de ST. Isso significa o que?

Quando a depressão do segmento ST e um padrão persistente dos ECG registrados com ou sem dor torácica, o achado representa um IM sem elevação do segmento ST.

Achei onda T negativa, sem modificação do segmento ST. E agora?

Um padrão eletrocardiografico comum de pacientes com angina instável ou IM sem elevação do segmento ST é uma onda T persistentemente negativa, que, geralmente, indica a presença de uma estenose grave na artéria coronariana correspondente. Ondas T profundamente negativas são, por ocasião, observadas em todas as derivações precordiais, um padrão que sugere uma estenose proximal grave da artéria descendente anterior esquerda como a lesao responsável.

 

CORRELAÇÃO ENTRE SINTOMAS E PROBABILIDADE DE ISQUEMIA DE MIOCARDIO

ALTA PROBABILIDADE: Qualquer dos seguintes:

  1. Doença coronanana conhecida
  2. Angina definida em homens > 60 anos ou mulheres > 70 anos
  3. Alterações hemodinâmicas ou ECG durante a dor
  4. Angina variante
  5. Elevação ou depressão de ST de pelo menos 1 mm
  6. Inversão de onda T simétrica acentuada em múltiplas
    derivações precordiais

PROBABILIDADE INTERMEDIÁRIA: Ausência de características de alta probabilidade e quaisquer das seguintes:

  1. Angina definida em homens < 60 anos ou mulheres < 70 anos
  2. Angina provável em homens > 60 anos ou mulheres > 70 anos
  3. Provavelmente não angina em diabéticos, ou em nào-diabeticos com pelo menos ou mais 2 outros fatores de risco (diabetes, hipertensão, tabagismo e hipercolesterolemia)
  4. Doença vascular extracardíaca
  5. Depressão de ST de 0,5-1 mm
  6. Inversão de onda T de pelo menos 1 mm em derivações com ondas R dominantes

BAIXA PROBABILIDADE: Ausência de características de alta ou intermediária probabilidade, mas pode ter o seguinte:

  1. Dor torácica, provavelmente não angina
  2. Um fator de risco, mas não diabetes
  3. Ondas T achatadas ou invertidas < 1 mm em derivações
    ondas R dominantes
  4. ECG normal

 

Se presentes a dor torácica e uma elevação do segmento ST maior do que 1 mm em duas derivações contíguas, o diagnóstico é de IM com elevação do segmento ST; deve-se considerar sem demora uma reperfusão com terapia trombolítica ou angioplastia primária.

Marcadores Cardíacos

 

Geralmente, para distinguir a angina instável do IAM, tem que ter níveis séricos elevados de enzimas cardíacas ou da isoenzima MB da creatina-quinase.

A) TROPONINA

A troponina T cardíaca é uma proteína de regulação contrátil muscular específica do coração que, normalmente, não está presente na circulação sangüínea.

Este exame tem a finalidade de diagnosticar e acompanhar a evolução do infarto agudo do miocárdio (IAM) e baseia-se na quantificação por imunoensaio da proteína troponina T. Atualmente, a troponina T (e o mesmo se aplica à troponina I) é considerada o padrão-ouro entre os marcadores bioquímicos de necrose miocárdica, com excelente sensibilidade e especificidade.

É o teste bioquímico recomendado no diagnóstico do IAM, tendo também alto valor prognóstico e na estratificação de risco nas síndromes coronarianas agudas.

Os valores máximos ocorrem entre 24 a 48 horas após a instalação do IAM, mas níveis anormais já podem ser observados 4 a 6 horas após o início dos sintomas.

Os níveis de troponina T podem permanecer elevados por cerca de 10-14 dias após um evento agudo de necrose miocárdica. Um resultado elevado, na ausência de evidência clínica de processo isquêmico, condiciona à pesquisa de outras causas de injúria cardíaca, como miocardites.

Seu uso para a detecção de reinfarto pode estar sujeito a dificuldades diagnósticas, pois, como a troponina cardíaca permanece elevada por vários dias após o primeiro IAM, se houver a suspeita de reinfarto nesse período, um outro marcador com meia vida mais curta, como a CK-MB massa ou mioglobina, deve ser utilizado para auxiliar no diagnóstico.

Valores de Troponina T cardíaca elevados podem ser detectados em pacientes com falência renal crônica aparentemente assintomáticos, e parecem também indicar uma injúria miocárdica, de diferentes causas (isquêmica e/ou urêmica), correlacionando-se ao prognóstico e risco de eventos cardiovasculares nesses pacientes.

As elevações da troponina são preditivos independentes de eventos adversos, por isso, a recomendação é que estes pacientes fossem classificados como tendo IAM.

B) CPK E CPK-MB
(Creatina fosfoquinase)

Os níveis aumentados indicam:

  • infarto do miocárdio,
  • lesão da musculatura cardíaca ou esquelética,
  • doença muscular cardíaca congênita,
  • acidente vascular cerebral,
  • injeções intramusculares,
  • hipotireoidismo,
  • doenças infecciosas,
  • embolia pulmonar,
  • hipertermia maligna,
  • convulsões generalizadas
  • neoplasias de próstata,
  • neoplasias de vesícula,
  • neoplasias de trato gastrintestinal

CK-MB

É uma isoenzima da creatina fosfoquinase (CPK) que corresponde a enzima liberada pelo músculo cardíaco.

Esta enzima eleva-se quando ocorre isquemia em um determinada região do músculo cardíaco.

No infarto agudo do miocárdio os valores de CK-MB podem estar superiores a 16 U/L e entre 4% a 25% do valor de CPK total. A interpretação dos resultados pode ser a seguinte:

A. Valores de CK-MB acima de 16 U/L mas inferiores a 4% do valor do CPK total podem sugerir lesão de músculo esquelético;

B. CK-MB acima de 25% do valor do CPK total pode indicar presença de isoenzima, neste caso o indicado é dosar o CK-MB por meio de metodologias alternativas, como no caso do CK-MB por quimioluminescência.

A interpretação deste exame é a seguinte: o CK-MB encontra-se predominantemente no músculo cardíaco, sendo responsável por aproximadamente 10 a 40% das miocardites. Os danos no miocárdio originam a liberação transitória de CKMB para a circulação. Esse aumento de CKMB atinge o auge entre 12 e 24 horas, depois regressa ao normal dentro de 48 a 72 horas.

Elevações minimas de CK ou da CK-MB, por amostras seriadas podem ser encontradas na angina instável, mas não são muito comuns. Hoje se reconhece, que estas elevações correspondem a um sinal prognóstico adverso. Um quinto a um quarto dos pacientes diagnosticados como portadores de angina instável têm níveis elevados de troponina T ou de troponina I na admissão ou logo depois, e a maioria tem níveis normais de CK-MB.

C) MIOGLOBINA

Presente no citoplasma dos músculos esquelético e cardíaco, a mioglobina é uma proteína de baixo peso molecular com estrutura semelhante à da hemoglobina, uma vez que tem também a capacidade de se ligar ao oxigênio.

Seu teor no sangue aumenta sempre que há destruição muscular.

Após uma lesão isquêmica da fibra muscular, a mioglobina é liberada precocemente na circulação, razão pela qual sua dosagem ajuda o médico no diagnóstico de infarto do miocárdio. Concentrações elevadas da proteína já podem ser observadas de uma a duas horas depois que a precordialgia começa, atingindo o pico em 12 horas e, em geral, normalizando-se 24 horas após um episódio único de isquemia. Essa curva, aliás, contribui para que a determinação seriada seja útil para detectar um novo infarto em pacientes com dor precordial recorrente. Convém ponderar que o aumento da mioglobina circulante não é específico de lesão cardíaca, ocorrendo igualmente em trauma da musculatura esquelética e na insuficiência renal, por exemplo.

SINTESE:

  1. troponina podem ser normais logo após o início da SCA e tornarem-se positivas mais tarde, geralmente 6 e quase sempre 12 horas depois (geralmente positiva em 12 horas), permanecendo elevada por 1 semana sendo util para estabelecer o diagnóstico quando o paciente apresenta-se tardiamente após um evento coronariano.
  2. mioglobina, uma proteína heme de baixo peso molecular encontrada nos músculos cardíaco e esquelético, pode ser detectada 2 horas após o início dos sintomas, mas não é específica para lesões miocárdicas
  3. a CK-MB geralmente é positiva após 6 horas

Comportamento dos marcadores de isquemia miocárdica na circulação

Marcador
Tempo de alteração inicial
Tempo de pico de elevação
Tempo de retorno ao normal

Mioglobina

1-2 horas
8-10 horas
24 horas

Isoenzima MB da creatinoquinase (CK-MB)

4-8 horas
12-24 horas
72-96 horas
Troponina cardíaca I (cTnI)
4-6 horas
12 horas

3-10 dias

Troponina cardíaca T (cTnT)

4-6 horas
12-48 horas
7-10 dias

Sensibilidade clínica estimada dos marcadores de isquemia miocárdica

Marcador
De 2 a 8 h
De 8 a 24 h
De 24 a 72 h
De 24 a 72 h
Mioglobina
95%
75%
0%
0%
CK-MB
60%
95%
98%
50%
Desidrogenase láctica isoforma I
40%
85%
95%
90%
Troponina (T ou I)
75%
95%
98%
98%
* Número de horas após o início da dor precordial

D) TGO
Transaminase glutâmico oxaloacética

No infarto agudo do miocárdio o aumento do TGO está ligado à necrose de células miocárdicas. A elevação é geralmente moderada raramente chegando a atingir 10 vezes o limite superior normal. A elevação da TGO aparece entre a sexta e a décima segunda horas após o episódio de dor, atinge seu nível máximo em 24 a 48 horas, e o seu retorno ao normal se processa entre o quarto e o sétimo dia após o episódio de dor.

VI. TRIAGEM DIAGNOSTICA

A avaliação do paciente com possível SCA determina a intensidade apropriada da terapia e demanda:

  1. estabelecimento do diagnóstico
  2. avaliação do risco a curto prazo de complicações que exigem cuidado intensivo.

Os níveis de troponina devem ser medidos quando o paciente é visto pela primeira vez e novamente 6 a 12 horas depois.

O mapeamento por imagem de perfusão miocárdica durante ou logo após um episódio de dor torácica pode ajudar no diagnóstico e no prognóstico, mas não e indicado rotineiramente. A sensibilidade deste teste diminui conforme aumenta o intervalo entre a dor torácica e a injeção do radioisotopo. Hipocaptações extensas ou múltiplas indicam um risco aumentado.

Com base nos dados disponíveis obtidos na primeira avaliação, os pacientes com sintomas sugestivos de SCA podem ser classificados em grupos de:

RISCO A CURTO PRAZO DE MORTE OU INFARTO DO MIOCÁRDIO EM PACIENTES QUE SE APRESENTAM COM SINTOMAS SUGESTIVOS DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

ALTO RISCO: Pelo menos uma das características seguintes deve estar presente:

  1. Dor em repouso prolongada, continuada (> 20 minutos)
  2. Edema pulmonar
  3. Angina com sopros de regurgitação mitral novos ou piorando
  4. Angina em repouso com alterações dinâmicas de ST de pelo menos 1 mm
  5. Angina com B3 ou estertores
  6. Angina com hipotensão

RISCO INTERMEDIÁRIO: Sem características de alto risco mas deve ter quaisquer das seguintes:

  1. Angina em repouso agora resolvida, mas não baixa probabilidade de doença coronanana
  2. Angina em repouso (> 20 minutos ou aliviada com repouso ou nitroglicerina)
  3. Angina com alterações dinâmicas de onda T
  4. Angina noturna
  5. Angina de início novo classe III ou IV da Canadian Cardiovascular Society nas últimas 2 semanas, mas não baixa probabilidade de doença coronariana
  6. Ondas Q ou depressão de ST de pelo menos 1 mm em múltiplas derivações
  7. Idade > 65 anos

BAIXO RISCO: Sem características de alto risco ou risco intermediário mas pode ter quaisquer dos seguintes:

  1. Freqüência, gravidade ou duração aumentada da angina
  2. Angina provocada a um limiar mais baixo
  3. Angina de início novo em 2 semanas a 2 meses
  4. Eletrocardioqrama normal ou inalterada

Não esquecer que os pacientes sofrem mudanças freqüentes do coeficiente de risco.

A angina continuada com alterações do segmento ST apesar de terapia farmacológica constitui um sinal de gravidade que deve estimular a realização de uma arteriogratia coronariana de urgência com vistas a uma revascularização porque é alto o risco de evolução para IM.

A maioria dos episódios de isquemia miocárdica recorrente é silenciosa e alguns pesquisadores relataram que a depressão do segmento ST detectada pela monitorização com Holter representa um melhor previsor de evolução desfavorável.

As medidas da troponina devem ser usadas na estratificação do risco de pacientes com SCA para suplementar a avaliação a partir das características clínicas e do ECG.

Níveis elevados de troponina são poderosos preditores de eventos coronarianos a curto prazo.

Utiliza-se o esacore de TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction):

  1. 65 anos de idade ou mais
  2. pelo menos três dos fatores padrão de risco para a doença coronariana
  3. uma estenose coronariana de pelo menos 50%
  4. desvio do segmento ST nas ECG de apresentação
  5. pelo menos dois episodios anginosos nas 24 horas precedentes
  6. uso de aspirina na semana anterior
  7. marcadores cardíacos elevados

Em caso de duvida (ECG normais, troponina normal durante 12 horas), ou seja, suspeita de síndrome coronariana aguda, com baixos fatores de risco, o paciente estará submetido á um teste ergometrico, seguindo três métodos:.

  • exercicio com monitorização de ECG
  • cintilografia miocardica com dipiridamol ou adenosina
  • estresse com dobutamina com imagem nuclear ou ecocardiografia

VII. TRATAMENTO

 

Os objetivos do tratamento nos pacientes com SCA abrangem:

  • o controle dos sintomas
  • prevenção da progressão para IM sem elevação do segmento ST
  • minimizaçào de dano miocárdico

Palavra de ordem: intervenção rápida (a gravidade da manifestação inicial não prediz a gravidade final do dano).

  1. A nitroglicerina, os beta-bloqueadores e. em menor grau, os bloqueadores dos canais de cálcio reduzem o risco de ataques isquêmicos recorrentes.
  2. A revascularizaçáo elimina totalmente a isquemia em pacientes com anatomia favorável e, em alguns subgrupos, a cirurgia de RVM mostrou prolongar a vida.
  3. O risco de IM é reduzido com as terapias antiplaquetária e antitrombótica.

A) TRATAMENTOS PARA REDUZIR A EVOLUÇÃO OU A EXTENSÃO DO TAMANHO DO INFARTO DO MIOCÀRDIO


a) Aspirina (acido acetilsalicilico)

Funciona como antiagregante plaquetário, reduzindo o risco de IM em pacientes com angina instável. Este medicamento deve ser continuado durante toda a vida após um episódio de angina instável (75 a 1.300 mg/dia).

A aspirina inibe irreversivelmente a atividade da cicloxigenase nas plaquetas.

Consequentemente, a plaqueta náo consegue produzir tromboxano A2, a prostaglandina especifica da plaqueta que induz agregação plaquetária.

Os efeitos colaterais gastrointestinais aumentam com o aumento da dosagem. As doses de 325 mg agudamente e de 81 mg durante o tratamento a longo prazo sáo suficientes para inibir maximamente a via de cicloxigenase da plaqueta.

A aspirina também pode influenciar a fisiopatologia da angina instável por outros mecanismos.

b) Clopidogrel

O clopidogrel e a ticlopidina sáo tienopiridinas e é importante á lembrar:

  • o mecanismo de ação difere do da aspirina
  • inibem a ativação plaquetária mediada pelo difosfato de adenosina (ADP)
  • agem independentemente da via do ácido araquidônico
  • as atividades antiplaquetárias sáo sinêrgicas com a aspirina

Então, porquê o clopidogrel, e não a ticlopidina?

O clopidogrel aumenta o risco de sangramento durante a cirurgia de revascularização coronariana, não devendo portanto ser iniciado se o paciente for considerado candidato à cirurgia

c) Inibidores do Receptor Plaquetário da Glicoproteína IIB/IIIA.

As membranas plaquetárias contêm receptores de glicoproteínas (GP). Um deles, precisamente o receptor GP IIbIlIa é ativado quando a plaqueta é ativada pelos agonistas ou por outras piaquetas;de fato, ele é um receptor para o fibrinogenio (essencial para a agregação plaquetâria e para a formação dos trombos) e para o fator de von Willebrand.

ATENÇÃOA aspirina e o clopidogrel nao bloqueiam a agregação plaquetâna induzida pela trombina, enquanto os inibidores da GP IIb/Illa bloqueiam a agregação em resposta a todos os agonistas em potencial

Três bloqueadores da GP llb/llla foram aprovados e sâo amplamente empregados clinicamente.

O abciximab é o fragmento Fab de um anticorpo monoclonal, a eptifibatide é um peptídeo inibidor da GP llb/Illa e o tirofiban é uma molécula menor.

  • precisam ser administradas por infusão parenteral
  • não reduzem os eventos
  • nâo foram aprovados para uso.

As atuais recomendações apontam para o uso da eptifibatide ou do tirofiban em combinação com a aspirina e a heparina no tratamento de pacientes com padrões de alto risco ou com isquemia refratária.

ATENÇÂO! A medicação deve ser continuada durante e após a angioplastia coronariana:

  • para o tirofiban, por 12 a 24 horas pós-procedimento
  • para a eptifibatide, por 24 a 72 horas pós-procedimento

Uma coisa boa para ser memorizada: os pacientes com angina instável nos quais planeja-se uma angioplastia nas 24 horas seguintes podem beneficiar de uso do abciximab, mas cuidado! Não administrar antes da angiografia coronariana diagnostica.

Porque?

Ele induz uma prolongada inibiçào plaquetária e, se você achou na arteriografia uma obstrução que pode ser resolvida com uma cirurgia de RVM de emergência, vai ter que adiar muito o procedimento por causa desse efeito do abciximab.

Podemos utilizar outros remédios com efeito na coagulação junto com os inibidores da GP llb/llla?

Quando a aspirina e a heparina não fracionada são usadas com os inibidores da GP llb/llla, a dose da heparina deve ser conservada durante o procedimento coronariano e suspensa após o procedimento se não houver complicações.

d) Heparina

Funcionamento: inibição da ativação dos fatores V e fator VIII induzida pela trombina.

As plaquetas inibem o efeito anticoagulante da heparina pela ligação de um fator Xa e protegendo-o da inativação.

CUIDADO!!! A farmacocinètica da heparina é complexa e a relação dose-resposta é não linear. A resposta anticoagulante a uma dose-padrão de heparina varia amplamente entre os pacientes, de tal modo que, mesmo quando um nomograma com base no peso é usado em um ensaio clínico, o tempo da tromboplastina parcial ativada cai fora da variação terapêutica mais de um terço das vezes. Provavelmente, os resultados na prática clínica rotineira são muito piores.

A terapia com heparina é monitorizada para manter a relação do tempo parcial de tromboplastina ativado dentro de 1,5 a 2,5 vezes o normal.

EFEITOS ADVERSOS:

A suspensão da heparina em pacientes com angina instável pode resultar em uma reativação de episódios isquêmicos refratários em horas. A aspirina ou a warfarina podem bloquear este fenômeno.

Descreveu-se o rebote com outros inibidores da trombina, mas não se sabe ainda o mecanismo.

Ocorre discreta trombocitopenia em 10% a 20% dos pacientes tratados com heparina não fracionada.

No mesmo tempo, bastante raramente, desenvolve-se uma forma mais intensa de trombocitopenia, de fato, uma resposta mediada por anticorpos. Isto ocorre em 5 a 10 dias após o início do tratamento. É um acidente bastante infeliz, sendo associado a seqüelas tromboembólicas em 30% a 80% dos casos.

Outros efeitos adversos da heparina incluem:

  1. osteoporose
  2. necrose cutânea
  3. alopecia
  4. reações de hiperssensibilidade
  5. hipoaldosteronismo

Sendo todos esses inconvenientes para um produto que, normalmente, é indispensável em coagulopatias houve a necessidade de achar derivados de heparina menos arriscantes. Uma alternativa é representada por heparinas de baixo peso molecular.

As heparinas de baixo peso molecular (LMHW) são fragmentos de heparina não fracionada produzidos por processos de despolimerização enzimática ou química que fornece cadeias com pesos moleculares médios de aproximadamente 5.000.

Qual é a diferença e, porque não, qual o beneficio?

Primeiro, as LMHW produzem uma resposta anticoagulante mais previsível devido a sua maior biodisponibilidade.

Segundo, a meia-vida é mais longa: após a injeção subcutânea varia de 3 a 6 horas, de modo que é exeqüível usar dosagens uma a duas vezes ao dia.

Terceiro, são clearance dose-independente.

Então, não é necessária a monitorização e as LMHW causam menos sangramentos.

SÓ TEM VANTANGES? PORQUE NÃO UTILIZAR SÓ LMHW?

A principal desvantagem das LMHW está no seu custo, atualmente bem mais elevado que o da heparina não fracionada.

A heparina é recomendada para o tratamento agudo de todos os pacientes com angina instável, exceto os de baixo risco.

A heparina não fracionada deve ser iniciada com:

  1. bolo intravenoso de 60 a 70 U/kg
  2. infusão constante de aproximadamente 16 U/kg/h, ajustada para manter o tempo parcial de tromboplastina ativado em 1,5 a 2,5 vezes o controle, ou 50 a 70 segundos.

A administração subcutánea da enoxaparina ou da dalteparina:

A heparina-padrào ou a LMHW devem ser continuadas por 2 a 5 dias ou até que o paciente esteja estabilizado por 24 horas ou, ainda, até que seja realizada a revascularização.

A dose de heparina não fracionada deve ser reduzida durante a angioplastia coronariana quando administrados aspirina e inibidores da GP llb/llla concomitantemente, e a heparina deve ser suspensa após um procedimento náo complicado.

Dados mais recentes sugerem que o fondaparinux é superior à enoxaparina.

e) Estatinas

Atualmente, recomenda-se que a terapia com atorvastatina em alta dose (80 mg) seja iniciada no hospital em pacientes com SCA, com o objetivo de reduzir o LDL-colesterol a 70 mg/dL ou ainda mais baixo.

f) Outras Terapias Clínicas

A terapia trombolítica melhora o prognóstico em pacientes com IM com elevação do segmento ST.

Infelizmente a mesma não tem benefício algum na angina instável ou no IM sem elevação do segmento ST.

A bivalirudina. o inibidor direto da trombina, foi recomendada como uma melhoria com relação à heparina durante a angioplastia, representando o agente preferido em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina.

A anticoagulação a longo prazo com a varfarina não é recomendada para pacientes com angina instável ou IM sem elevação do segmento ST.

 

B) TRATAMENTOS DOS SINAIS E SINTOMAS ISQUÊMICOS

O que é um tratamento razoável para o controle dos sintomas em pacientes com risco alto ou intermediário com SCA?

Um beta-bloqueador oral em uma dose que reduza a freqüência cardíaca e uma infusão intravenosa de nitroglicerina. O paciente que desenvolve angina instável enquanto já está tomando dois ou três drogas antianginosas deve ser tratado com nitroglicerina intravenosa, mas os sintomas são de controle mais difícil comparados com um paciente que previamente não tomava drogas antianginosas.

1) Terapia com Nitroglicerlna e Nitratos

Geralmente, a nitroglicerina sublingual alivia imediatamente o episódio, sendo menos eficaz do que na angina estável.

  • em baixas doses, a nitroglicerina é um venodilatador
  • em doses maiores, vira um dilatador arteriolar; reduz a pré-carga e a pós-carga e o consumo miocárdico de oxigênio.
  • dilata diretamente as estenoses coronarianas
  • aumenta a liberação de oxigênio para a região isquêmica
  • aumenta o fluxo colateral
  • redistribui favoravelmente o fluxo regional coronariano
  • efeito preferencial sobre os vasos de capacitância
  • não induz, como outros vasodilatadores, um seqüestro coronariano.

COMO AGE A NITROGLICERINA? Ela e os nitratos de ação prolongada agem liberando oxido nítrico no músculo liso vascular através de um processo enzimático. Os compostos doadores de sulfidrilas são necessários para esta atividade, e sua rápida deplecão durante a terapia a longo prazo com nitroglicerina e outros preparados de nitrato rápidamente levam à tolerância aos efeitos hemodinâmicos do medicamento.

Lógico que isso é um grande problema quando se usam nitratos como terapia a longo prazo. Contudo, falamos sobre SCA.

A nitroglicerina inibe a agregação plaquetária. Em experiências, reduz a deposição de trombos plaquetários. Este efeito parece persistir mesmo após o desenvolvimento da tolerância aos efeitos hemodinâmicos do medicamento. POR ISSO, os pacientes com angina instável freqüentemente são tratados com uma infusão de nitroglicerina intravenosa

COMO ADMINISTRAMOS? A dose inicial comum é 10 mcg/min, sendo aumentada em incrementos de 10 mcg/min até que os sintomas sejam controlados ou se desenvolvam sintomas colaterais intoleráveis:

  1. cefaleia
  2. náusea
  3. tontura
  4. hipotensão
  5. taquicardia reflexa

ATENÇÃO!

Nenhum estudo de grande relevância avaliou se a nitroglicerina intravenosa ou outros preparados de nitrato reduzem o risco de IM na angina instável.

2) β-bloqueadores

Sobre os β-bloqueadores se aceitou amplamente que sao efetivos no controle de episódios isquêmicos em pacientes com angina instável ou IM sem elevação do segmento ST.

A literatura de hoje considera que os dados que corroboram esta axioma são inconclusivas. De fato, hoje, a opinião majoritaria é que os β-bloqueadores efetivamente reduzem os sintomas em pacientes com angina instável que, na admissão, não estejam tomando um destes medicamentos. Também não se sabe se o β-bloqueador também reduz o risco de IM, visto que os ensaios clínicos referentes à angina instável não têm força suficiente para responder tal questão.

Dependendo de tipo da terapia,

  • na terapia a longo prazo, um β-bloqueador de ação prolongada é preferível a um de ação curta porque ele pode ser dado uma vez ao dia.
  • em caso de SCA, é razoável tentar obter um β-bloqueio em horas e não em dias. O β-bloqueio algumas vezes é iniciado com bolos intravenosos ajustados para reduzir a freqüência cardíaca

O controle precoce da freqüência cardíaca é particularmente importante em pacientes de alto risco ou em pacientes com taquicardia ou pressão arterial elevada na admissão. Até aonde podemos chegar? Uma freqüência cardíaca alvo razoável é 50 a 60 batimentos por minuto em repouso.

As principais contraindicações aos β-bloqueadores na angina instável são:

  1. doença reativa das vias aéreas, contudo, a maioria dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica tolera um β-bloqueador, ainda mais que um β1-seletivo (p. ex. metoprolol ou atenolol) apresenta menor probabilidade de provocar broncoconstrição
  2. disfunção do nó sinusal apesar que o marcapasso permanente pode ser indicado visando administrar uma terapia a longo prazo com β1-bloqueadores
  3. bloqueio atrioventricular
  4. insuficiência cardíaca grave (uma insuficiência cardíaca leve e estável não constitui uma contraindicação aos β-bloqueadores na angina instável)

3) Bloqueadores dos Canais de Cálcio

EFEITOS GERAIS:

  1. aumentam o fluxo sangüíneo coronariano globalmente e para a zona isquêmica.
  2. diltiazem e o verapamil lentificam a freqüência cardíaca, reduzem a pós-carga, reduzem a contratilidade miocardica e a demanda de oxigênio e são efetivos no controle das sintomas de isquêmia

O diltiazem ou o verapamil devem ser considerados quando não se pode usar um β-bloqueador.

Contudo, precisamos nos lembrar que os bloqueadores do canal de cálcio diidropiridínicos podem causar um aumento reflexo na freqüência cardíaca na ausência de um β-bloqueio. Esse fato provavelmente mitigará qualquer beneficio sobre a isquemia miocárdica.

No mesmo tempo, a nifedipina produz alterações abruptas e freqüentes na pressão arterial e na freqüência cardíaca, por causa da rápida absorção e a meia-vida curta. É exatamente esta formulação da nifedipina que é mais freqüentemente utilizado em estudos da angina instável

Nifedipina é prejudicial quando usada em pacientes com angina instável que não estejam recebendo β-bloqueadores.

Angina Instável Recorrente ou Refrataria

Na maioria dos pacientes hospitalizados com angina instável, os sintomas não recorrem após a instituição da terapia antianginosa. Os pacientes com angina instável refratáría têm um elevado risco de desenvolverem IM. Os pacientes rotulados como refratários freqüentemente ficam assintomáticos quando a terapia clínica é intensificada.

O balão de contrapulsação intra-aórtica

  1. previne eficazmente a isquemia miocárdica em pacientes cuja angina instável é verdadeiramente refratária.
  2. melhora o fluxo sangüíneo coronaríano
  3. reduz a demanda miocárdica de oxigênio pelo colapso da resistência à ejeçào do ventriculo esquerdo no início da sístole.

O balão de contrapuisação intra-aórtica é necessário para o controle dos sintomas em menos de 1% dos pacientes com angina instável, mas também em casos de alto risco no momento da angioplastia coronariana para fornecer uma margem de segurança. Ele pode causar isquemia do membro inferior em aproximadamente 10% dos casos, mas esta complicação quase sempre cura-se com a remoção do dispositivo.

Revascularizaçào Miocárdica

A cirurgia de RVM e a angioplastia coronariana são realizadas freqüentemente em pacientes com angina instável; no entanto, as indicações precisas para a revascularizaçào, a escolha do procedimento e o seu momento adequado são controversos. A cirurgia de RVM alivia a angina completamente em aproximadamente 90% dos pacientes que se submetem ao procedimento.

A introdução de stents eluidores de drogas eliminou quase totalmente a reestenose, e a incidência de trombose do stent é baixa. Não foi determinado adequadamente se este tipo de revascularização prolonga a sobrevida e evita futuros eventos coronarianos em pacientes em diferentes níveis de risco.

Outras Complicações

Os pacientes com IM sem elevação do segmento ST podem desenvolver todas as complicações associadas a um IM com elevação do segmento ST, inclusive arritmias, insuficiência canfiaca. e complicações mecânicas. Entretanto, com exceção da isquemia recorrente, complicações são menos comuns no IM sem elevação do segmento ST porque a quantidade de dano miocardico tende a ser menor.

O tratamento da angina instável deve ser individualizado, considerando as características específicas da doença e as circunstâncias particulares do paciente. No entanto, os algoritmos fornecem um quadro de trabalho útil (veja abaixo)

MISODOR, 14 DE DEZEMBRO 2010

 

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Cardiopatia isquêmica - Antônio C. C. Carvalho, José Marconi A. Sousa - Rev Bras Hipertens 8: 297-305, 2001
  2. Tratado de clínica médica, vol. 1 - Antonio Carlos Lopes, editor - São Paulo: Roca, 2006
  3. ANATOMIA  PATOLÓGICA DO UNICAMP: Departamento de Anatomia Patológica,  Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). Campinas, São Paulo, BRASIL http://www.anatpat.unicamp.br
  4. GOLDMAN - AUSIELLO: CECIL MEDICINA, vol I, 23-a edição, Ed. Saunders - Elsevier 2009
  5. CardioSite  NIEn/UNIFESP: INFORMAÇÕES SOBRE DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA: http://www.unifesp.br/denf/NIEn/CARDIOSITE/blood.htm