BRONQUIOLITE AGUDA

SAIR


A bronquiolite aguda é uma doença comum do trato respiratório inferior em bebés que resulta da obstrução inflamatória das pequenas vias aéreas. Por volta dos 2 anos de idade, quase todas as crianças já foram infectadas, sendo que as doenças mais graves ocorrem em bebés entre 1 e 3 meses de vida. A bronquiolite é sazonal, com sua atividade atingindo picos durante o inverno e início da primavera.

Etiologia e Epidemiologia

A bronquiolite aguda é uma doença predominantemente viral. O vírus respiratório sincicial (VRS) é responsável por mais de 50% dos casos.

Vírus Sincicial Respiratório (VSR) 

CARACTERISTICAS

Outros agentes incluem:

  1. parainfluenza
  2. adenovírus
  3. Mycoplasma
  4. outros vírus

Não existem evidências de causas bacterianas para a bronquiolite, apesar de a pneumonia bacteriana algumas vezes ser confundida clinicamente com a bronquiolite e a bronquiolite poder ser acompanhada por uma superinfecção bacteriana.

As estimativas sugerem que 50.000 a 80.000 das hospitalizações anuais entre crianças com menos de 1 ano são atribuíveis a infecções pelo VRS, representando uma elevação durante a última década. Esta elevação pode refletir um aumento da população infantil em creches, mudanças de critérios para a internação hospitalar e/ou aumento da sobrevivência de bebés prematuros e outros bebés com alto risco para doenças graves associadas ao VRS.

A bronquiolite é mais comum em homens, naqueles que não foram amamentados e naqueles que vivem em ambientes com muitas pessoas. Os membros mais velhos da família são fontes comuns de infecção, mas podem experimentar somente leves sintomas respiratórios. As manifestações clínicas das doenças do trato respiratório inferior (DTRI) vistas em bebés mais novos podem ser mínimas em pacientes mais velhos, nos quais o edema bronquiolar é mais bem tolerado.

Fisiopatologia

Nem todos os bebés infectados desenvolvem DTRI. Fatores imunológicos e fatores relacionados com o hospedeiro parecem desempenhar um significativo papel na gravidade da síndrome clínica.

Bebés com vias aéreas menores preexistentes e diminuição da função pulmonar apresentam um curso mais grave.

FENÔMENOS PATOLOGICOS:

  1. a infecção pelo VRS inicia uma resposta de complexos imunes.
  2. Os eosinófilos sofrem desgranulação e liberam proteína catiônica de eosinófilos, que é citotóxica para o epitélio das vias aéreas
  3. A liberação do anticorpo IgE pode estar relacionada com a sibilância.
  4. Tambem interagem quimiocinas, como a interleucina-8 (IL-8), proteína inflamatória de macrófagos (MIP) Ia e RANTES (regulador ou ativador de células-T expressadas ou secretadas).

Os bebés infectados pelo VRS que sibilam expressam maiores níveis de interferon-gamma nas vias aéreas, bem como leucotrienos. Além disso, a regulação alterada das proteínas A e B do surfactante pode exacerbar a função pulmonar anormal de bebés com bronquiolite. Estes achados sugerem uma complexa desregulação celular que produz a síndrome clínica.

Fatores de Risco para Severidade

A bronquiolite aguda caracteriza-se pela obstrução brônquica com edema, muco e detritos celulares. Mesmo pequenos espessamentos da parede bronquiolar afetam de modo significativo fluxo do ar, porque a resistência é inversamente proporcional à quarta potência do raio da passagem bronquiolar. A resistência nas pequenas passagens de ar fica aumentada durante a inspiração e expiração, mas, como o raio de uma via aérea é menor durante a expiração, a resultante obstrução da válvula respiratória leva ao aprisionamento de ar e à hiperinsuflação.

Se a obstrução for completa com a reabsorção do ar aprisionado, a criança irá desenvolver uma atelectasia.

Estes processos celulares e patológicos prejudicam a troca gasosa normal dos pulmões. A hipoxemia é uma consequência da desproporção ventilação-perfusão no início do curso. Com uma doença grave, desenvolve-se uma hipercapnia.

Manifestações Clínicas.

Quadro Clínico

A doença geralmente é precedida pela exposição a um contato mais velho com uma leve síndrome respiratória ocorrida na semana anterior. O bebé inicialmente desenvolve uma leve infecção do trato respiratório superior, com espirros e rinorréia com secreção clara. Estes sinais podem ser acompanhados por uma diminuição do apetite e febre de 38,5-39°C, apesar de a temperatura poder variar do subnormal ao acentuadamente elevado.

Gradualmente surge uma angústia respiratória, com tosse paroxística acompanhada de sibilos, dispneia e irritabilidade. O bebé geralmente fica taquipnéico, o que interfere na sua alimentação. A criança geralmente não apresenta outras queixas sistémicas, como diarreia ou vómitos. A apnéia pode ser mais proeminente que a sibilância no início do curso da doença, particularmente em bebés muito novos.

O exame físico caracteriza-se proeminentemente, pela sibilância.

Exame Físico

O grau de taquipnéia nem sempre está correlacionado com o grau de hipoxemia ou hipercarbia, de modo que o uso da oximetria de pulso e a determinação não-invasiva do dió-xido de carbono é essencial.

O esforço da respiração pode estar acentuadamente elevado, com dilatação nasal e retrações. A ausculta pode revelar finos estertores ou sibilos evidentes, com o prolongamento da fase expiratória da respiração. Sons respiratórios fracamente audíveis sugerem uma doença bastante grave, com uma obstrução bronquiolar quase completa. A hiperinsuflação dos pulmões pode permitir a palpação do fígado e do baço.

As radiografias do tórax revelam pulmões hiperinsuflados com uma atelectasia esparsa. Estes achados podem ser difíceis de distinguir de uma pneumonia bacteriana em estágio inicial.

Exames Complementares 

A leucometria geralmente é normal, sem a linfopenia observada em outras doenças virais. A utilidade dos testes virais (geralmente imunofluorescência rápida, reação de cadeia de polimerase ou cultura virai) é discutível. O diagnóstico é clínico, particularmente em um bebé anteriormente saudável que se apresenta com um episódio de sibilos pela primeira vez durante um surto na comunidade. Entretanto, como a infecção bacteriana concorrente é altamente improvável, a confirmação da bronquiolite virai pode prevenir a necessidade de uma avaliação para sepse em um bebé febril.

Diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial

A condição mais comumente confundida com a bronquiolite aguda é a asma. As duas condições podem não ser distinguíveis durante o primeiro episódio, mas episódios repetidos de sibilância, ausência de um pródromo virai e a presença de história familiar de atopia ou asma sustentam o diagnóstico de asma. Outras entidades que podem ser confundidas com a bronquiolite em bebés incluem

  1. a presença de corpos estranhos na traquéia
  2. traqueo ou broncomalacia
  3. anéis vasculares
  4. insuficiência cardíaca congestiva
  5. fibrose císticas
  6. pertussis.

Curso e Prognóstico

ATENÇÃO: Durante as primeiras 48-72 horas após o início da tosse e da dispneia, o bebé apresenta o maior risco de um grande comprometimento respiratório; ele pode estar desesperadamente doente, com necessidade de ar, apnéia e acidose respiratória.

O índice de fatalidade é de menos de 1%, com a morte sendo atribuída à:

  1. apnéia
  2. acidose respiratória não compensada
  3. desidratação grave

Após este período crítico, os sintomas podem persistir. Em um estudo realizado em crianças que já deambulavam na África do Sul, a duração média dos sintomas foi de 12 dias. Bebés com condições como doença cardíaca congénita, displasia broncopulmonar e imunodeficiência geralmente apresentam uma doença mais grave, com maior morbidade e mortalidade.

Complicações

Prognóstico

Sibilação Recorrente após uma Bronquiolite

Estudos epidemiológicos com o acompanhamento durante vários anos das crianças acometidas e de um grupo-controle demonstram uma maior incidência de sibilância e asma em crianças com história de bronquiolite não explicada pela história familiar ou outras síndromes atópicas. Não está claro se a bronquiolite incita uma resposta imune que se manifesta na forma de asma no futuro, ou se estes bebés possuem uma predileção inerente para asma que é meramente mascarada por um episódio de VRS.

Tratamento

Bebés com angústia respiratória devem ser hospitalizados; a principal forma de tratamento é a de suporte. Se estiver hipoxêmica, a criança deve receber oxigénio frio umidificado.

Novos Tratamentos

Prevenção

Sedativos devem ser evitados porque podem causar uma depressão no impulso respiratório. A criança algumas vezes se sente mais confortável sentada com a cabeça e tórax elevados em um ângulo de 30 graus com o pescoço em extensão. O risco de aspiração de alimentos orais pode ser alto em crianças com bronquiolite, em virtude da taquipnéia e do maior esforço respiratório. O bebé pode ser alimentado por meio de uma sonda nasogástrica. Entretanto, se existir o risco de uma maior descompensação respiratória que venha a necessitar de entubação, o bebé deverá ser mantido em dieta zero com o uso de líquidos parenterais.
Numerosos agentes foram propostos para a terapia adjuntiva da bronquiolite.

Broncodilatadores produzem uma modesta melhora a curto prazo no quadro clínico, mas a melhora estatística avaliada por sistemas de classificação clínica vista com estes medicamentos nem sempre é significativa. Vários estudos incluíram bebés com primeiro episódio de sibilação e bebés com sibilação recorrente, o que complicou a interpretação dos dados. O uso de epinefrina nebulizada pode ser mais eficaz que os beta-agonistas. Uma dose de ensaio do broncodilata-dor inalado pode ser razoável, com a continuação da terapia sendo prevista pela resposta individual do paciente.

Os corticosteróides, sejam parenterais, orais ou inalados, são amplamente utilizados, a despeito de estudos conflitantes. Diferenças nos critérios diagnósticos, mensuração do efeito, momento e rota de administração, e gravidade da doença, complicam estes estudos. Em uma metanálise sobre o uso de esteróides, a reunião de todos os estudos e a duração da internação (DDI) somados à duração dos sintomas (DDS) como resultados gerou uma redução média na DDI de menos de l dia por paciente. Este efeito desaparece se os estudos utilizados mediram somente a DDI ou claramente excluírem pacientes com episódios anteriores de sibilação. Assim, os benefícios teóricos dos corticosteróides não compensam os riscos, efeitos colaterais e custos, não estando indicados para bebés anteriormente saudáveis com VRS.

O ribavirin, um agente antiviral administrado via aerossol, tem sido utilizado para bebés com doença cardíaca congénita ou doença pulmonar crónica. Não existem evidências convincentes sobre o impacto positivo em resultados clinicamente importantes, como a mortalidade e a duração da hospitalização.

Os antibióticos não têm valor, a menos que exista uma pneumonia bacteriana secundária. Da mesma forma, não existem bases para a administração de globulina VRS hiperimune durante episódios agudos de bronquiolite por VRS.

Prevenção. Imunoglobulinas VRS hiperimunes agrupadas por via intravenosa (RSV-IVTG, RespiGram) e palivizumab (Synagis), um anticorpo monoclonal intramuscular para a proteína F do VRS, são eficazes na prevenção de uma doença por VRS grave em bebés de alto risco, quando administrados antes de um surto de VRS.

O palivizumab é recomendado para bebés com menos de 2 anos de idade com doença pulmonar crónica (displasia broncopulmonar) ou prematuridade. Por causa da mortalidade elevada associada à administração de RespiGram em bebés com doença cardíaca congénita cianótica, a melhor abordagem para esta população ainda está sob investigação. Uma técnica meticulosa para a lavagem das mãos ainda é a melhor medida de prevenção da transmissão nosocomial.

MISODOR, 30 06 2009

BIBLIOGRAFIA:

  1. BRONQUIOLITE AGUDA: Vinicius Riella (Orientador: Dr. Roberto Cid)  Escola Superior de Ciências da Saúde  Internato 5º ano - 2006 Pediatria – HRAS Brasília-DF 
  2. Nelson, Tratado de Pediatria, 17 ed. (2005) 1508-1509
  3. P. R. Vademecum Brasil 2008-2009