MECANICA DO PARTO
(APRESENTAÇÕES CEFÁLICAS FLETIDAS)

SAIR


 

    INTRODUÇÃO

    O parto tem 4 fases:

    1. DILATAÇÃO
    2. EXPULSÃO
    3. DELIVRENCIA
    4. PUERPERIO PRECOCE

    E medico e vem no teu plantão uma grávida. O que você deve fazer ?
    Com certeza, esta grávida não chegou no teu plantão por próprio prazer. Então, primeiro vamos ver qual que e queixa principal.

    Orientando-nos sobre a tema principal da nossa dissertação vamos presumir que e uma grávida que fica perto de termo. Perguntando pra ela quando foi a ultima menstruação, vamos presumir que e uma grávida ao termo.

    JULGAMENTO I:
    Se e uma grávida a prazo, o mais provável e que esta grávida chegou no teu plantão porque esta a fim de dar luz. As contrações vão certificar esta presunção. Mas não ignora outras possibilidades !!!

    DECISAO:
    Primeiro, normalmente interessa o intervalo entre as contrações, o que vamos medir:

    1. Se for 10-20 minutos o parto esta no começo
    2. Se for 2-4 minutos, a problema e seria, o parto esta a começar.

    Segundo, precisamos avaliar o caráter da dor. Normalmente, num parto normal, a dor esta moderada.

    PENSA RAPIDO !!! Qual a causa desta dor?

    1. a contração muscular lisa uterina mesmo
    2. aumento da pressão intrauterina
    3. a dilatação do colo
    4. os ligamentos do útero ficam muito distensas
    5. a contração da compressão vascular – causando isquemia
    6. a distensão da região vaginal

    A dor do parto e normal, não podemos fazer muita coisa por ela, se o parto for natural. Tem que se lembrar, também que a dor começa depois a contração e acaba antes a contração finalizar.

    EXPLORANDO A APRESENTAÇÃO DO FETO

     

    MANOBRAS DO LEOPOLD

    Manobra 1 – o FU esta ocupado pelo pélvis do feto
    Manobra 2 – aonde são as costas do feto?

    1. Se for para o flanco esquerdo da mãe – OTE (a mais freqüente, 40%)
    2. Se for para o flanco direito da mãe – OTD (so 20% dos casos)

    Manobra 3 – a cabeça do feto presente (mas não acha nada se a extremidade cefálica esta já insinuada)
    Manobra 4 – a cabeça do feto presente em cima ou embaixo da sínfise (mas vai faltar se a cabeça esta já insinuada.)

    Como pode apresentar-se O CRANIO do feto ?

      1. Móbil (isto e, em cima da estreita superior, podendo ser mobilizado muito fácil)
      2. Aplicado (o vertex já atravessou a estreita superior), mas a circunferência maior do crânio ainda esta em cima da estreita – podemos mobilizar o crânio, mas não tanto (limitado)
      3. Fixado então, o diâmetro máximo esta no plano da estreita superior – o vertex fica no nível das espinhas isquiáticas
      4. Insinuado (encaixado) – o diâmetro maximo já passou da estreita superior  
      5. TOQUE VAGINAL

Se tiver tempo de fazer um toque vaginal, podemos posicionar as suturas e as fontanelas do feto:

      1. Sutura sagital
      2. Fontanela anterior (bregma)
      3. Fontanela posterior (lambdóide)
      4. Também, podemos escutar o coração fetal.

CONCEITO

O conceito de PARTO e importante a ser assumido pelo qualquer medico.
O que e, de fato, o PARTO?
O parto tem que ser visto como um conjunto de movimentos realizados pelo feto durante o passagem pelo canal de parto, conjunto constituído de movimentos passivos ou compulsórios.

O medico tem que saber que o TRAJETO de parto:

      1. Não e reto (tem forma da letra “J”
      2. Não e rígido, mas flexível, então o feto que deve adaptar-se, ficar flexível para poder atravessar esse trajeto

O feto tem dois tipos de movimentos: passivo e compulsório

E muito importante saber, também, que a gente tem que virar aliado das duas forças que ajuda o feto passar pelo trajeto:

      1. As contrações uterinas
      2. A prensa abdominal

Um percentagem de 99,5% das apresentações são cefálicas fletídas (isto e, as formas normais – o parto sendo possível via vaginal).
O parto esta constituído de seis fases. A separação e somente didática, porque, de fato, os seis tempos do parto são sucessivas.

São seis etápas:

Estas fases acontecem successivamente (o final da uma significa o começo da outra).

      FASES MECÂNICAS DO PARTO:

        1. INSINUAÇÃO
        2. DESCIDA
        3. ROTAÇÃO INTERNA
        4. DESPRENDIMENTO DO POLO CEFALICO
        5. ROTAÇÃO EXTERNA
        6. DESPRENDIMENTO DO OVÓIDE CORMICO

       

      INSINUAÇÃO OU ENCAIXAMENTO: DEFINIÇÃO, MECANISMO, TIPOS E CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DA BACIA

E o momento quando o diâmetro biparietal atravessa o diâmetro superior da bacia. Neste caso, a sutura sagital tem que ser no diâmetro transverso

Você, como medico pode surpreender esse momento, usando as manobras do Leopold, ou melhor fazendo o toque vaginal.

PERGUNTA:
Porque a sutura sagital tem que ser no diâmetro transverso?
RESPOSTA:
Lembra-se, que, de fato, o maior diâmetro da bacia e aquele transversal. O feto vai escolher a posição menos distocica, então, ele vai orientar o “ovóide” da cabeça dele no ovóide da estreita, isto e, na posição menos incomodante – se encaixa perfeito !

Como vai reconhecer O FINAL da insinuação?
Neste caso, vai tocar o ápice da cabeça (o vortex) no primeiro plano do De Lee (espinha isquiática). O toque vaginal continua a ser extremamente importante

 

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O ASSINCLITISMO

E, de fato,  uma acomodação do feto no trajeto de parto (lateralização da cabeça)

E uma característica desta primeira movimentação, e significa a descida desigual da extremidade cefálica – de fato, e uma assimetria com foco nos ossos parietais do crânio do feto. Podemos ter assinclitismo posterior (a sutura sagital fica mais perto de sínfise, então o posterior que desce primeiro (como e caso da figura), ou assinclitismo anterior (freqüente mais nas multíparas).

 

Como que você vai reconhecer isso ? Com certeza, fazendo toque vaginal e sentindo a sutura sagital.

Como  deve pensar nisso para não esquecer?
Durante o parto, o que o feto esta fazendo, para poder passar pelo trajeto? Simples, ele “oferece” cada vez diâmetros menores, para reduzir o trabalho. Apesar de fletir a cabeça ( o pólo cefálico), o assinclitismo tem um importante papel nesse assunto.

DESCIDA

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Descida e o passagem entre as duas estreitas: superior e inferior.

Como você, como medico pode perceber qual e a altura do feto, e quanto ele desceu?

Em pratica, vai utilizando os PLANOS DE LEE.

Plano 0 – as espinhas ciáticas – e o que e o ponto de referencia. Daí, pra frente acrescentamos com os planos para baixo (+1, +2 cm) e diminuímos para cima (-1, -2 cm).

 

 

 

 

ROTAÇÃO INTERNA E FISIOLOGIA

E um fenômeno extraordinário, concomitante com a  descida, e esta baseado numa extraordinária medida de ângulos e de rotações angulares.

É a colocação da linea de orientação (no caso, a sutura sagital) no diametro antero-posterior da pelve materna.

Consecutivamente ao rotação interna o lambda vai se posicionar embaixo da pube.

Complicado?

Não e, não. Vamos relembrar de fim da insinuação, então, de cabeça do feto no diâmetro transversal do plano 0 De Lee – a cabeça vai ser orientada com a sutura sagital no diâmetro transverso. Nesta situação, a sutura lambdóide (que indica a posição do occiput).
Imaginando que pra cima e o púbis a posição que a gente tem ai e OE.

Isto e a apresentação ODA (occipito-direita anterior). A rotação foi de 135 graus. E o maximo.

Existe a possibilidade que a rotação seja somente de 45 graus – neste caso vamos ter um OEA (mínimo de rotação)

ATENÇÃO !!!:
A regra básica e que, durante a rotação o occiput tenta mexer em direção da sínfise.
Praticamente, porque acontece a rotação?
Lógico,  ate agora o diâmetro maior da cabeça do feto procurava o maior diâmetro do bacio ósseo – mas, ao descer, o diâmetro maior esta se verticalizando (segue o canal vaginal, a vulva, que todas, praticamente, são orientadas verticalmente).  Então, a rotação já esta lógica.

CONCLUSÃO, DOUTOR !!!!

Então, o que e a rotação interna?
Podemos definir ela como o processo de colocação da cabeça do feto do diâmetro transverso ao diâmetro sagital

DESPRENDIMENTO CEFALICO

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A. INSINUAÇÃO B. DESCIDA C. ROTAÇÃO INTERNA
D. DESPRENDIMENTO CEFALICO

Na cefálica fletida, o desprendimento esta feito fazendo uma defleção. O que ajuda neste mecanismo e a retropulsão do coccis.

ROTAÇÃO EXTERNA OU RESTITUIÇÃO

E uma restituição a orientação inicial. Então, o feto vai ganhar a mesma posição que ele tinha dentro do canal de parto.

DESPREENDIMENTO DAS ESPADUAS (OU DE OVOIDE CORMICO)

Esta constituída da saída da cintura escapular, das espáduas, inserção braquial do deltóide, e depois o pelve.  

CASO CLINICO:

Temos uma mulher em trabalho de parto, apresentando contrações de 5 em 5 minutos, so que o parto demora de aproximadamente 65 minutos. Já aconteceu a dilatação.
A mulher e uma multípara, quadrigesta com 3 partos normais.
Fazendo o toque vaginal, a gente descreve uma apresentação occipital fletída, orientação OTE, no plano -1 De Lee

O que acontece?

Como pode ser visto, o feto demora muito para nascer. Sendo que ele esta no plano -1 De Lee, e parece que parou lá, então, ele ainda nem se insinuou (porque a insinuação acaba quando o vortex esta no 0 De Lee).
Pelo que parece, existe uma desproporção cefalo-pelvica. Não e distocia de rotação, porque ele ainda esta no -1 de Lee, ou, neste caso, ele nem se insinuou.

Pode ser um defeito pélvico?

Certo, ate que pode ser. Só que esta grávida, já multípara, provavelmente teria descoberto o vicio pélvico em pré-natal (neste ai, ou nos outros três).
Então, provavelmente que e isso mesmo – uma desproporção cefalo-pelvica. A bacia e normal, e o feto e grandão.

A ATITUDE ? Claro, parto abdominal (cesárea).

OUTRO CASO CLINICO:
Vamos presumir o mesmo caso, mas com o feto já no plano De Lee 2, OET, contrações normais.
E a mesma coisa ? Não.
Neste caso ai, já houve a insinuação, e também a descida. Então, porque esta travado, porque não nasce ? As contrações são normais ? Sim !
O que aconteceu?
Simples – ele não rodou. Tem que virar, da transversa, numa OP. Qual que e o diagnostico ?
RESPOSTA: Distocia de rotação.

ATITUDE?
Se não ter ou não souber usar um fórcipe, então a indicação e a cesárea.
Normalmente, porem, e a aplicação do fórcipe de Simpson.

PRINCIPAIS TIPOS DE FORCIPE:

  1. Fórcipe de Simpson e cabo curto, colher curta. A curvatura das colheres e bem pronunciada. E utilizado pra pequenas rotações. Não e a mais feliz indicação por transversas e posteriores.





  2. Fórcipe de Keeland e por apresentações transversas e posteriores.



  3. Fórcipe de Piper – tem uma  colher longa, o cabo do fórcipe e cumprido. Usa se por partos pélvicos aonde a cabeça ficou presa (cabeça derradeira persistente).


 

CONCLUSOES:

  1. A primeira obrigação do medico que assiste um parto e de avaliar a apresentação do feto, o que vai resultar na decisão da via do parto
  2. O trajeto de parto não e reto, ele tem a forma da letra J – os movimentos durante um parto são simultâneas, e somente uma classificação didática pode justificar a separação delas
  3. Durante o trabalho de parto a regra principal e que o feto vai oferecer os menores diâmetros e vai tentar se encaixar direto no trajeto para uma descida ótima
  4. O ângulo da rotação do feto pode ser mínimo 45 e maximo 135 graus
  5. A causa mais freqüente dos disturbios do mecanismo de parto e a disproporção cefalo-pelvica – indicação por cesaria.

 

BIBLIOGRAFIA:

1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition