A AMNIORREXE PREMATURA

SAIR


 

DEFINIÇÃO:

E a rotura das membranas coriônica e amniótica antes do trabalho de parto, seja qual for a idade gestacional. No momento da rotura o feto pode ser:

      1. Pré-viavel (< 23 semanas de gestação)
      2. Longe do termo (23-32 semanas)
      3. Próximo de termo
  1. Amniorrexe Prematura: rotura das membranas corioamnióticas antes da deflagração do trabalho de parto, independente da idade gestacional.
  2. Amniorrexe Prematura Pretermo: rotura das membranas antes do termo.
  3. Período de Latência: intervalo entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto.

EPIDEMIOLOGIA:

  1. A incidência de AP varia de 3 a 18,5%
  2. Aproximadamente 8 a 10% das pacientes com gestação a termo apresentam AP
  3. AP pretermo corresponde a 25% de todos os casos de AP e é responsável por cerca de 30% de todos os partos prematuros
  4. É maior e contribui mais para partos prematuros em populações de baixo nível sócio econômico e maiores índices de DSTs

    Importância das membranas fetais:

  1. Barreira física que separa o feto e o líquido amniótico estéreis do canal vaginal contaminado
  2. Importância para o desenvolvimento do feto - o líquido amniótico é necessário para o desenvolvimento dos sistemas respiratório, gastrintestinal e urinário, além de permitir a movimentação fetal, contribuindo para o desenvolvimento normal da musculatura, e proteger o feto de lesões traumáticas e de lesões isquêmicas, por compressão do cordão umbilical
  3. Previne o prolapso de qualquer estrutura intra-amniótica pela cérvix, que frequentemente sofre dilatação antes da deflagração do trabalho de parto franco
  4. Depósito de substratos para processos bioquímicos
  5.  

ATENÇÃO:

Se a amniorrexe for longe do termo o trabalho de parte pode demorar ate 7 dias
Se for perto do parto, o trabalho vai acontecer nos próximos 24 horas.

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Figura 1 – O SISTEMA DE MEMBRANAS FETAIS E A ROTURA DELE

ETIOLOGIA:

Rotura Fisiológica: com a aproximação do termo, as membranas vão se tornando cada vez mais susceptíveis à rotura devido ao estiramento causado pelo crescimento fetal e contrações uterinas, além da diminuição do seu conteúdo de colágeno

Rotura patológica:

  • Causa intrínseca: constituição defeituosa, polidrâmnio, incompetência cervical
  • Causa extrínseca: infecção ascendente - gonococo, estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis;  após procedimento – cerclagem ou amniocentese
FATORES DE RISCO
  1. Vícios de volume – o liquido esta em excesso (polidramnia) ou o volume fetal e grande demais (tipo, na gestação múltipla)
  2. Vícios de mecânica – contrações excessivas da musculatura do útero aumentam a pressão intrauterina, também, os movimentos fetais podem induzir a rotura
  3. Vícios de continência – colo uterino com cerclagem ou incompetência cervical
  4. Estresse materno e fetal induzindo mediadores de estresse, via eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
  5. sangramento vaginal em algum período da gestação,
  6. placenta prévia,
  7. descolamento prematuro de placenta,
  8. Incompetência istmo-cervical,
  9. estado nutricional deficiente,
  10. RPM em gestação prévia (risco recorrente de 21%),
  11. inserção marginal do cordão umbilical,
  12. história familiar de amniorrexe
  13. Vícios enzimáticos – no caso da doença do Ehler-Danlos o déficit de alfa-1-antitripsina aumenta a atividade desta enzima que acaba “digerindo” estruturas protéicas do corpo, inclusive as membranas amnióticas ou/e coriais.
  14. Alteração de oxigenação fetal – por exemplo, as mães fumantes
  15. Baixa imunidade do liquido amniótico
  16. Distúrbios do equilíbrio da flora vaginal – vaginoses com Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Neisseria gonhorrhoeae, Enterobacter, Bacteróides, E. coli.

COMPLICAÇÕES

  1. Primeiro, a amniorrexe prematura produz oligodramnia. Oligodramnia apresenta fácies característica do feto - com orelhas dobradas, nariz achatado, pele enrugada; deformidades de extremidades (pé torto, contraturas musculares e flexão). A oligodramnia vai induzir disfunção pulmonar fetal de imaturidade.
  2. Hemorragia intraventricular (o mesmo mecanismo da hemorragia de descompressão)  - a queda da pressão do LA vai resultar em queda da pressão intracraniana do feto – resultando um desequilíbrio de pressões do LCR e do sangue capilar ventricular com tendência de passagem do sangue dos capilares para os ventrículos.
  3. Enterocolite necrosante – como o feto engole liquido amniótico agora já contaminado e a imunidade e imatura, as infecções intestinais do feto podem evoluir nesta direção
  4. Sepse neonatal a sistema imunológica sendo imatura
  5. Chorioamniotite – resultado da contaminação do LA
  6. Prematuridade: responsável pela maioria dos casos de morbimortalidade devido a ocorrência de Síndrome do Desconforto Respiratório,

    É a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal nos casos de amniorrexe prematura

    A duração do período de latência é inversamente proporcional à idade gestacional:

    • > 37 s – TP dentro de 24h em 90% dos casos
    • 28-34 s – TP dentro de 1 semana em 80-90% dos casos
    • < 26 s – TP dentro de 1 semana em 50% dos casos

    Complicações da prematuridade:

          1. SAR,
          2. hemorragia intraventricular
          3. enterocolite necrosante
  7. Prolapso de cordão.
  8. Infecção neonatal (septicemia, pneumonia, ITU, onfalite, conjuntivite).

    • Quanto menor a idade gestacional, maior a probabilidade de infecção e esta tende a ser de maior gravidade
        • Materna: corioamnionite
        • Fetal ou neonatal: septicemia, pneumonia, infecção do trato urinário
    • Complicações da infecção para o feto: SAR, dano ao sistema nervoso central
  9. Infecção puerperal (endometrite).
  10. Síndrome de deformidade fetal: principalmente se RPM ocorrer muito precocemente, resultando em restrição de crescimento, anomalias compressivas da face fetal e membros e hipoplasia pulmonar

EXAME CLINICO DA GRAVIDA

ANAMNESE:

E o que a grávida relata respeito deste incidente.
Normalmente vai escutar uma historia que inclui: “deflúvio abundante de liquido pela vagina”.
O importante e saber as circunstancias no qual aconteceu isto.

Interessa:

Em 90% dos casos o diagnostico pode ser estabelecido somente baseado nos relatos da paciente e exame com especulo.

CARATER DO LIQUIDO

Líquido claro ou leitoso, dependendo da maturidade fetal, escoando pelo orifício cervical;

No diagnostico diferencial deve-se distingui-la da perda urinária involuntária e do conteúdo vaginal excessivo.

EXAME PELVICO

Caso que não existe nenhum sinal de trabalho de parto não executa toque vaginal.

ATENÇÃO !
Existem situações em qual o diagnostico esta dificultado:

EXAMES COMPLEMENTARES

  1. Ultrasonografia e um exame extremamente fiel. Normalmente poderemos encontrar uma oligodramnia, e também podemos estabelecer a idade gestacional.
  2. Avaliação do pH do conteúdo vaginal Teste do fenol vermelho e do papel de nitrazina. pH 6 - sugestivo de LA na vagina. Papel de nitrazina - papel indicador que em contato com LA torna-se azul.
  3. Teste do Azul de Nilo Teste de Kittrich Solução de sulfato de azul de Nilo a 0,1% + material colhido - pesquisa de elementos fetais (células orangiófilas, escamas fetais, pêlos, lipídios extracelulares).
  4. Teste de Ianneta: secreção colhida + aquecimento da lâmina se coloração amarronzada exclui-se presença de LA, caso permanecer incolor sugere amniorrexe.
  5. Cristalização: exame à fresco do material coletado e avaliação microscópica com evidência de formação de arborescências ou aspecto de samambaia.
  6. Métodos invasivos: nos casos de história clínica sugestiva e todos os outros testes negativos. Através de amniocentese, com injeção intra-amniótica de SF 0.9% com corante (VITAMINA B) e avaliação de tampão vaginal através de visualização

DIAGNOSTICO:

  1. Confirmação do diagnostico
  2. Determinar a idade gestacional
  3. Avaliação da presença de infecção materna ou fetal
  4. Avaliação da vitalidade

COMPLICAÇÕES

Uma das mais perigosas complicações da amniorrexe prematura e a infecção amniótica (chorioamniotite).
A chorioamniotite esta favorecida pela:

O diagnostico da infecção amniótica vai ser estabelecido usando um critério maior ou dois menores.
O único critério maior e a febre>37,8 o C

Critérios menores:

TRATAMENTO

Fatores determinantes da condução da gestação:

PRINCIPIOS BÁSICOS:

Hospitalização até o parto

Interrupção imediata da gravidez em caso de em trabalho de parto avançado, corioamnionite ou sofrimento fetal

Tocolíticos: Não são efetivos em prolongar a gestação em casos de amniorrexe prematura

Corticóides: Antecipam a maturidade fetal e diminuem a hemorragia intraventricular, mas podem aumentar o risco de infecção materna e neonatal

 

Indução do parto ou cesárea. De fato, se a gestação tiver esta idade e acontece a amniorrexe, o parto já vai começar em máximo 24 horas.

  1. ≤ 12h: conduta expectante para parto espontâneo
  2. >12h: indução – ocitocina  5 UI 1 amp, precedida de misoprostol 25-50 mg 1cp se índice de Bishop < 5 - cesárea – indicações formais ou falha de indução
  3. >18h: antibioticoterapia – penicilina G cristalina 5.000.000 UI + 2.500.000 UI 4/4h  

Aguardar TP espontâneo por 12 à 24h, pois 80% dos casos o parto se desencadeia espontaneamente nesse período de tempo.

Resolução da gestação:
Indução Misoprostol ou ocitocina. Parto abdominal nas contra-indicações para indução. Restringir número de toques durante acompanhamento do trabalho de parto (máximo de 4).
Antibioticoprofilaxia

Conduta ativa imediata.
Antibioticoprofilaxia
Via de parto - indicação obstétrica

SE A IDADE DA GESTAÇÃO E ENTRE 23-34 SEMANAS

CONDUTA EXPECTANTE
1) Exame obstétrico :

ATENÇÃO !!!!!!!!Toque vaginal: realizado somente se a paciente estiver em trabalho de parto franco ou se há intenção de resolução da gestação. Avaliar as condições cervicais de indução, apresentação fetal e outras alterações relacionadas ao mecanismo do parto.

2) Exames laboratoriais:
Rastrear infecção

TRATAMENTO EFICAZ:

- Relacionado com diminuição do risco de Sindrome do Desconforto Respiratório Neonatal em 50% e efeitos benéficos em outras formas de morbidade neonatal, incluindo uma redução de 10 e 80% no risco de hemorragia periventricular e enterocolite necrotizante,respectivamente.
- Idade gestacional: 24 a 34 semanas.
- Pode ser a dexametasona ou betametasona na dose de 12mg, sendo repetido com 24h, dose de resgate (+ 12mg IM) se manutenção da gestação por 3 a 4 semanas.

- Utilizado no máximo por 48 h.
- Esquema semelhante à inibição do trabalho de parto prematuro (Ver capítulo
específico).
- Indicado em casos selecionados:
Quando há necessidade de transferência materna para centros com UTI neonatal.
Período para realização do corticóide ou antibioticoterapia.

- Utilizado para aumentar o volume de LA.
- Hidratação vigorosa oral ou endovenosa cerca de 3000 4000ml / dia.

- Não tem valor terapêutico, sendo utilizado restritamente para avaliação da morfologia fetal.

Reduzem o risco de infecção materna e perinatal e também mostram-se eficazes em aumentar o período de latência provavelmente por tratar uma infecção que foi a causa da rotura

Antibioticoprofilaxia para estreptococos do grupo B é mandatória quando do trabalho de parto para pacientes com AP pretermo ou prolongada, exceto se a paciente tiver uma cultura recente negativa

Relacionada com redução da:
- Infecção materna pós-parto.
- Número de nascimentos, após RPM, em 48h à 7 dias.
- Infecção neonatal e cultura sanguínea positiva.
- Número de neonatos que requerem suplementação de O2 até 28 dias ou mais.
- Uso do surfactante no período neonatal.
- Número de neonatos com diagnóstico ultra-sonográfico prévio de anormalidades cerebrais.Esquema

ESTEARATO DE ERITOMICINA 250MG VO DE 6/6H POR 7 DIAS OU ATÉ O PARTO, SE ESTE ACONTECER ANTES DE 7 DIAS.

Indicada quando iniciado o trabalho de parto ou decidido por resolução da gestação.
Objetivo:
Prevenir precocemente infecção por Streptococcus hemolyticus do grupo B; rotura prematura de membranas >18h é classificada como de risco.

PRIMEIRA OPÇÃO - CEFAZOLINA 2G EV, SEGUIDO POR 1G EV 8/8 ATÉ O PARTO.- Outras opções:
- Penicilina G 5 milhões EV, seguido por 2,5 milhões de 4/4h.
- Ampicilina 2g EV, seguido por 1g EV 4/4h.
- Clindamicina 900mg EV 8/8h se alergia à penicilina.Para prevenir ou diminuir a incidência de infecção puerperal (endometrite) e/ou infecção de ferida operatória, utiliza-se a Cefazolina na dose de 2g EV, sendo repetido uma dose subseqüente se TP>8h.

- Via de parto : indicação obstétrica.
- Individualizar idade gestacional

A única solução e a interrupção da gravidez. Ela vai acontecer em 7 dias. O feto não vai ser viável, porque os pulmões são imaturos.
RPM em gestações muito precoces, principalmente se menor que 24 semanas, a sobrevida é limitada e a morbimortalidade neonatal está aumentada.
Conduta expectante:
Acompanhamento ambulatorial semanal.
Suporte psicológico = Orientação do casal quanto aos riscos e benefícios da conduta expectante ou ativa.
Avaliar morbidade da gestante, principalmente no que se relaciona à manifestações de infecção.
Conduta ativa:
Resolução da gestação se trabalho de parto ou presença de infecçãoCORIOAMNIONITE
- Resulta de disseminação hematogênica ou infecção ascendente.
- Incidência mais comum nos casos de ruptura precoce de membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. Já nos casos de RPM prolongada, ou seja, com período maior que 24h, a incidência é de 3 a 15%.
Principais patógenos: Bacteróides, E. coli, estreptococos anaeróbios, estreptococos do grupo B.
- Fatores de risco: baixo nível sócio-econômico, nuliparidade, parto prolongado, RPM, exames vaginais múltiplos, reinfecção preexistente do trato genital inferior.
- Diagnóstico: clinicamente manifesta-se por febre, taquicardia materna e fetal, sensibilidade uterina aumentada, LA de odor fétido ou purulento. A confirmação laboratorial está indicada em gestações pré-termo através da amniocentese para pesquisa de glicose, Gram, cultura, bacterioscopia, interleucinas-6, estearase leucocitária; pode-se também solicitar leucograma e hemocultura maternos.
- Indicação absoluta de interrupção da gestação. Se possível via vaginal.
- Esquemas antibióticos :
Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 1,5mg/Kg 8/8h ou em dose única diária. Se parto vaginal manter este esquema até que a paciente se mantenha afebril ou assintomática por 48h, não sendo necessária a manutenção de esquema ambulatorial por via oral.
Caso haja indicação de parto abdominal indica-se adicionar droga contra anaeróbios como Metronidazol 500mg 8/8h ou Clindamicina 900 mg 8/8h, após clampeamento do cordão.
Particularidades: paciente com infecção estafilocócica requer terapia EV por período prolongado e subseqüentemente curso de terapia oral.

Débora Pompeu Martins / Janice Bauab de Assis: Amniorrexe Prematura - Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF- HRAS – 04/11/2005 Orientadores :  Dr. Paulo Sérgio FrançaDra. Denise CidadeDr. Paulo R. Margotto Colaboradores :   Lenira Silva Valadão /Roberta  T. Talarico