O ABORTAMENTO

SAIR




 

TERMINOLOGIA CLINICA:

 

Abortamento – o processo
Aborto – o produto
Palavras-chave:

CONCEITOS:

O aborto pode ser espontâneo, provocado ou terapêutico.
Pensando em etiologia:

A) FATORES CONCEITUAIS

As principais características são: metrorragias precoces, defeito de desenvolvimento do útero, baixos níveis hormonais antes de 10 semanas.

No aborto endócrino, a vitalidade do ovo pode ser avaliada usando:

 

FISIOPATOLOGIA

A FISIOPATOLOGIA DO ABORTAMENTO = O SANGRAMENTO.

VEJA ESTA APRESENTAÇÃO!

O principal mecanismo e descolamento de placenta, abertura dos lagos sanguíneos caduco-placentares.
A hemorragia e proporcional com a área do descolamento.
Mais interessante e o mecanismo da hemóstase, porem, porque ele acontece pela contração hemostática do útero. Esta pode acontecer somente o utero fosse esvaziado – enquanto persiste algum resto placentário, a hemorragia não parará.

Então, para parar a a hemorragia o útero deve ser completamente esvaziado.

 

A CLINICA DO ABORTAMENTO ESPONTÂNEO
AMEAÇA DE ABORTAMENTO

Pergunta: QUANDO SUSPEITAMOS O ABORTAMENTO?

Palavras chave:

    • Metade do período da gravidez;
    • sangramento vaginal
    • sangue de cor viva ou escura
    • dores abdominais e colica

Outras sintomas:

    • dores lombares
    • contrações uterinas doloridas

Metade (50%) das mulheres que sangram no primeiro período da gravidez irão abortar.
Ao exame, o orifício uterino esta fechado.

Exames úteis:

    • Ultrasonografia
    • Dosagem de beta-HCG

Esses exames têm que ser corroborados, enquanto, ao achar um saco gestacional, o nível do HCG tem que ser a volta do 1000 u/ml, e mais que isso, o aumento tem que ser de 65% ao cada 48 horas.
Caso que seja diagnosticada uma ameaça de aborto, tem que indicar:

    • Repouso
    • Abstinência sexual
    • Tranqüilização
    • Tratamento hormonal (muito controversado, esta sendo aplicado só quando existe insuficiência de corpo lúteo)
    • Caso que o feto já esta morto, o útero tem que ser esvaziado.

TRATAMENTO DA AMEAÇA DE ABORTAMENTO:

DUPHASTON, RITODRINA, INIBINA

Rp:

DUPHASTON, cpm 10mg (é apresentado em cartuchos contendo 14 e 28 comprimidos revestidos):

DS: oral, 40mg de uma só vez, ou então 10mg a cada 8 horas até que os sintomas regridam.

 

RITODRINA - o tratamento e bifasico:

EMERGÊNCIA: Começar com a infusão IV (inicial: 0,1mg/min, que pode ser incrementada até 0,35mg/min, se necessário)

passar à administração oral trinta minutos após a interrupção da infusão IV:

Rp.:

RITODRINA (MIODRINA) cpm 10 mg

DS: oral 10mg a cada duas horas no primeiro dia,

       depois 10 - 20mg a cada 4 ou 6 horas

ISOXSUPRINA (INIBINA)

EMERGENCIA: Está de plantão, vem gravida com sangramento: sangue de cor viva, está na metade da gravidez, colicas, dores... o que voce faz?

Ameaça de aborto e parto prematuro.

Montar infusão: Arruma 10 ampolas de inibina e uma frasco de soro fisiológico, dilui, infusa!

Tratamento inicial:

infusão endovenosa com 10 ampolas de INIBINA diluídas em 500ml de soro glicosado a 5%,

manda a enfermeira iniciar com 20 a 30 gotas por minuto; aumentar gradativamente até 50 gotas/min, até cessarem as contrações uterinas.

NÃO TEM VEIA, NÃO PODE INFUSAR!!!

Quando a via endovenosa não for recomendada:

  • iniciar com 1 a 2 ampolas intramuscular,
  • prossegue com 1 ampola a cada meia hora.

DEU TUDO CERTO, AS CONTRAÇÕES CESSARAM: inicia a fase II:

Tratamento de manutenção: injetável: cessadas as contrações uterinas, manda aplicar:

inicialmente 1 ampola de INIBINA a cada 4 horas

posteriormente a cada 6 horas, durante 4 a 8 dias ou se necessário por 6 semanas.

Alta - após 48 horas do término das contrações uterinas - faz receita com:

Rp: INIBINA Comprimidos de 10mg cx. III (pode ser até mais)

DS: oral, 1 comprimido de INIBINA , 4 vezes ao dia durante 2 semanas

    ABORTAMENTO INEVITAVEL, EM CURSO

Quase sempre e precedido de estado de ameaça de abortamento e surge mais cedo de 8 semanas.

Pode ser confundido com a menstruação, existe, porem, embrião e reação decidual no sangue.

O exame releva orifício interno do colo dilatado e restos de membranas herniadas pelo orifício.

De fato, já que existe sangramento, saco gestacional baixo e colo entreaberto, pode falar de aborto em curso (inevitável).

TRATAMENTO:

  1. Aspiração manual uterina
  2. Aspiração ao vácuo
  3. Curetagem uterina

Associando também:

Antibioterapia profilática

Exame de Rh, e administração de imunoglobulinas caso que haja incompatibilidade Rh do  casal

ABORTAMENTO COMPLETO

O ovo saiu, também os restos trofoblasticos, a ecografia comprova útero vazio. Tem que respeitar também as regras de profilaxia antibioterapica e a profilaxia da  incompatibilidade Rh.

ABORTAMENTO INCOMPLETO

Comum após oito semanas de gestação. Tem hemorragia, tem dores, tem cólicas medias, o colo encontra-se entreaberto.
A ultrasonografia confirma o diagnostico através de restos trofoblasticos (ecos grupados).

ABORTAMENTO INFECTADO

Germes frequentemente encontrados:

    • Clostridium perfringens
    • Clostridium welchii
    • Escherichia coli

Existem três graus de gravidade:

    Febre baixa (38 ou menos), dores baixas, a apalpação abdominal não induz dores:

    • O mais comum
    • A infecção pega  só o conteúdo cavitario, o endométrio, e, possível, o miométrio

    Febre alta, 39 graus, sinais de peritonite

    • A infecção já pega o miométrio, parâmetro, anexos e compromete o peritônio pélvico
    • O pus que se exprima e fétido
    • A paciente pode apresentar hipotensão, anemia, desidratação

    Estado de sepsis, infecção grave

    As coisas já estão indo feio, infecção generalizada, estado de choque séptico
    Pode ocorrer falência cardíaca

ATITUDE:

ABORTAMENTO RETIDO

Esta suspeitado quando as sintomas de gravidez desaparecem e não há evacuação do produto de concepto.

O prazo de expulsão e, normalmente de umas 4 semanas.

Então, caso que as 4 semanas são excedidas, trata-se de um aborto retido.

A problema com esse tipo de abortamento e que da hipofibrigenemia, e distúrbios de coagulação.

A atitude e clara, esvaziamento uterino, e, se for o caso, tratamento por incompatibilidade Rh.

ABORTAMENTO HABITUAL

A mais freqüente causa e imunológica. Pode ser, também, causa endócrina, anatômica, etc.

A definição e o abortamento repetido pelo menos três vezes, espontâneo.

As causas imunológicas são interligadas de aquele sindrome de anticorpo lupico ou de anticorpo de cardiolipina

As causas endócrinas são ligadas de insuficiência luteinica, em maioria dos casos.

O tratamento consta em colocar supositórios de progesterona, intravaginal .

 

INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL

Causas:

      Adquiridas:

      • Conizaçoes
      • Dilatação exagerada do colo
      • Parto difícil

      Congenitas – exposição intrauterina ao dietistilbestrol

      Fisiologicas

Fora da gravidez – ao histerografia encontramos canal cervical  mais largo de 1 cm. Tem que realizar na fase premenstrual.
O tratamento e cirurgia do Lash (cerclagem) entre 12-15 semanas de gravidez


LEGISLAÇÃO BRASILEIRA AO RESPEITO DO ABORTO

 

No Brasil, existem somente duas eventualidades em qual o aborto está permitido :

Um caso especial:

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

 

O aborto pode ser confundido com outros incidentes obstétricos:

Como sabemos que e uma mola hidatiforme e não aborto ?

 


CONSIDERAÇOES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO DO ABORTO

Existe um tratamento profilático, e um curativo.

TRATAMENTO PROFILATICO:

  1. arrumar qualquer malformação uterina
        1. caso de fibroma uterina, miomectomia
        2. caso de utero bicorno, histeroplastia
        3. correcção das sinequias ou retroversões
  2. combater qualquer incompetência cervical: 3 meses antes de uma gravidez – cerclagem – usando fio de nylon ou linha cirúrgica, ou faixas de tecido fibroso
  3. manter os parâmetros vitais e umorais
  4. manter o equilíbrio hormonal, inclusive usando preparados hormonais: DUPHASTON, MIODRINA (RITODRINA), INIBINA , GESTADINONA, GRAVIBINAN
  5. combater qualquer agressão ou possível agressão (infecções, tipo sífilis, toxoplasmose, rickettsiose

TRATAMENTO CURATIVO:

A principal medida em caso de ameaça de aborto e o repouso no leito. E preferível o médio do hospital.

Praticamente, em caso de ameaça, só, não precisa de nenhuma forma de tratamento. O problema que tem que preocupar e a viabilidade do ovo. Por isso, vamos medir as gonadotrofinas séricas e os esteróides urinários.

A morte do ovo esta indicada do baixo nível destes dois hormônios.

Hoje, nem se usa mais o dosagem hormonal, a ecografia pode oferecer relações sobre a viabilidade do ovo. Apesar disso, a atividade remanente da placenta, depois uns dias do aborto, às vezes, tornam as dosagens hormonais inúteis e indutoras de erros (resultado falso positivo).

O remédios usados no tratamento do aborto são classificados em:

Esse tipo de remédio tem um efeito ótimo sobre a circulação uteroplacentária. Administradas em perfusão ou mesmo intramuscular, não tem nenhum efeito sobre o desenvolvimento do feto, pelo contrario, melhoram a vascularização.
EXEMPLO: MIODRINA (RITODRINA), ISOXSUPRINA (INIBINA)

E o tratamento principal do aborto espontâneo, elas diminuindo o tônus do útero, estimulam a função do corpo lúteo em gravidez. Sendo muito ativas no tratamento dos abortos do primeiro trimestre, a dose indicada e 4000-5000 UI a 4-5 dias.

  1. CETROTIDE (Cetrorrelix)
  2. LUVERIS
  3. GANIRELIX (ORGALUTRAN)
  4. OVIDREL

Efeitos principalmente anti-estrogenicos, também, efeitos sobre a contratilidade uterina. Poderemos administrar, tanto progesterona natural (1 ampola por dia, isto e, 10 mg/dia) quanto progesterona de síntese.
Muito utilizados são esteróides de síntese, tipo ALILESTRENOL. Usa-se 4-5 comprimidos por dia, isto e, 20-25 mg.

 

Foram abandonados hoje, por risco de desenvolver câncer de vagina. Apesar disso, parece que tem um efeito muito fraco ao nível placentário.

SOBRE O ABORTAMENTO CRIMINAL

O objetivo dele e provocar a morte do ovo dentro do útero, descolamento do ovo, ou produzir contrações uterinas expulsivas, usando vários meios abortivos.

MEIOS ABORTIVOS:

As conseqüências do aborto criminal:

São conseqüência do descolamento incompleto do ovo. Extremamente perigosa, porque ela e uma hemorragia abundante, e repetitiva.

Tem que saber que o aborto séptico e muito favorecido da imunodepressão induzida pela gravidez – desse jeito, a agressão bacteriana pode ultrapassar todas as barreiras protetoras e invadir.

ABORTO SEPTICO

Tem três estádios, pela extensão:

ESTADIO 1:

  • A infecção esta limitada ao endométrio e no conteúdo do útero
  • a paciente esta com:
  1. febre moderada,
  2. hemorragia com sangue modificado, com mal cheiro.
  • O útero apresenta-se fixo, indolor, anexos não-palpaveis.

TRATAMENTO:

ATENÇÃO !!!!

A cavidade uterina tem que ser esvaziada completamente nas primeiras 12 horas. Exceto as situações perigosas (tipo, distúrbio de coagulação, calafrios), todo resto placentar ou ovular tem que ser afastado. Por isso, com 15 minutos antes de começar a curetagem monta-se uma perfusão com associação antibiótica, que vai ser mantida em todo tempo da intervenção.

ESTADIO 2

A infecção passa de camada endometrial e chega ao útero, anexos, parâmetros, ligamentos.

Neste momento, vamos encontrar a sintomatologia seguinte:

    1. Febre
    2. Perdas sangüíneas modificadas
    3. Uter dolorido (ao palpar ou mobilizar)
    4. Anexos e cul-de-sac sensíveis e empastadas

TRATAMENTO:

Neste caso, a curetagem dos restos tem que ser feita somente depois 24-72 horas depois instituir a antibioterapia. A paciente tem que ser, obrigatoriamente, equilibrada hidroeletrolitico.  CUIDADO !!!

ESTADIO 3

A infecção estende-se ao pélvis ou mesmo no peritônio inteiro (pelviperitonite ou peritonite generalizada). E o estádio no qual a infecção ultrapassa a pélvis, o estádio das complicações difusas.
Na terceira fase apareçam complicações sépticas, alterando-se os mecanismos hemostáticos e hemodinâmicos – resultando o choque séptico.

TRATAMENTO:

    • ANTIBIOTERAPIA
    • REEQUILIBRAR HIDROELETROLITICO
    • ATENÇÃO NA FUNÇÃO CARDIACA
    • CORIGIR O METABOLISME
    • INTERVENÇÃO CIRURGICAL  (em maioria dos casos,  histerectomia)

Indicações de histerectomia:

A MULTIPLICAÇÃO DOS GERMES:

A SEPTICEMIA:

RESUMINDO:

A endotoxina tem dois efeitos direitos – o espasmo vascular e o CID.
O choque que resulta vai produzir insuficiência renal. Na primeira fase esta insuficiência e somente funcional.
Na fase de choque séptico com insuficiência circulatória a insuficiência renal vira  irreversível. A necrose tubular/cortical renal determinada pela hipovolêmia, isto e, o IRA agravara os distúrbios metabólicos, eletrolíticos e acidobásicos. Neste momento, o prognostico e ruim.

NÃO ESQUEÇAM ! O CHOQUE SEPTICO E O ÚNICO CHOQUE QUENTE !

A sintomatologia do choque endotoxinico e:

Os exames paraclinicos vão mostrar:

TRATAMENTO:

Existem, porem, algumas acidentes particulares do abortamento criminal (no caso das manobras abortivas):

Morte rápida, aparece mais freqüente ao introduzir água com sabão dentro do útero. Começa com perda da consciência, convulsões e coma.

Pode ser  subperitoneal ou intraperitoneal. De qualquer jeito, manifesta-se como uma peritonite. As vezes, precisa mesmo de histerectomia e reparação cirurgical dos órgãos danificados

O tétano (Clostridium tetanii) tem uma sintomatologia mais ou menos típica – e fatal – por isso administra-se serum antitetânico á qualquer mulher suspeita de ter efetuado uma  manobra abortiva.

Surgem quando as substancias utilizadas por aborto absorvem-se pela mucosa e determinam uma serie de complicações tóxicas.

Apareçam ao introduzir pedras de permanganato intravaginal. As complicações mais importantes são as sinequias vaginais.

SEQUELAS DO ABORTO CRIMINAL:

 

ATENDIMENTO EM CASO DE ABORTO CRIMINOSO

CURATIVO:

PRINCIPIOS BASICOS:

Tem que relembrar que o tratamento do aborto criminal depende muito da estadialização do processo séptico.

PROGNOSTICO DO ABORTO CRIMINOSO

E um incidente muitas vezes acompanhado pelas complicações e seqüelas. A mortalidade e de quase 15%.

SOBRE O ABORTAMENTO TERAPEUTICO

Direitos Sexuais e Reprodutivos

1. Direito à vida: implica que nenhuma mulher deve ser colocada sob risco ou perigo em razão de gravidez.
2. Direito à liberdade e segurança: reconhece que as pessoas têm o direito a poder desfrutar e a controlar sua vida sexual e reprodutiva e que nenhuma mulher deverá estar sujeita a gravidez, esterilização ou abortos forçados.
3. Direito à igualdade: de estar livre de todas as formas de discriminação, incluindo sua vida sexual e reprodutiva.
4. Direito à privacidade: significa que todos os serviços de atenção à saúde da mulher deverão ser confidenciais e que todas as mulheres tenham o direito a fazer escolhas autônomas com respeito à procriação.
5. Direito à liberdade de pensamento: significa que todas as pessoas têm o direito de estar livre da interpretação restritiva de textos religiosos, crenças, filosofias e costumes como instrumentos para limitar sua liberdade, em matéria de atenção à saúde sexual e reprodutiva.
6. Direito à informação e educação: no que concerne à saúde sexual e reprodutiva, para assegurar a saúde e o seu bem-estar.
7. Direito a contrair ou não o matrimônio e a planejar e formar uma família.
8. Direito a decidir a ter ou não filhos e quando tê-los.
9. Direito à atenção e proteção da saúde: inclui os direitos dos usuários de saúde à informação, acesso, opção e escolha, segurança, privacidade, confidencialidade, trato digno, conforto e opinião.
10. Direito aos benefícios do progresso científico: inclui reconhecimento que todas as pessoas têm o direito de acesso a todas as tecnologias reprodutivas que sejam seguras e aceitáveis.
11. Direito à liberdade de reunião e participação política: entende que toda pessoa tem o direito a influenciar os governos para outorgar prioridade à saúde e aos direitos, em matéria de sexualidade e reprodução.
12. Direito a não ser submetido a torturas e maltratos: inclui os direitos das crianças e adolescentes à proteção contra a exploração e o abuso sexual e o direito de todas as pessoas à proteção contra a violência sexual, o abuso e o assédio sexual.

O aborto terapêutico e o aborto provocado por motivos medicais – isto e, quando a vida da mulher esta em perigo. A legislação brasileira permite a interrupção da gravidez caso que as condições relacionadas a isso ameaçam a vida da mulher.

As condições de recorrer ao aborto são:

Sob o ponto de vista clínico, o aborto pode ser precoce (até 12 semanas) ou tardio (13-22 semanas).

Sob o ponto de vista jurídico, o aborto é simplesmente a interrupção da gestação, com o intuito da morte fetal, independentemente da idade gestacional.

No Brasil, o aborto voluntário ou provocado é considerado ato criminoso e detalhado no Código Penal nos artigos 124 até 127.

Já, o aborto legal ou permitido por lei é explicitado no artigo 128 do CPB em situação bem caracterizada de exclusão de antijuridicidade, cujo texto é:

“Não se pune o aborto praticado por médico:

No risco de vida materno - Aborto Terapêutico:

Avaliação de no mínimo dois profissionais (ideal que sejam três), sendo ainda que um deles deverá ser especialista na patologia que está motivando a interrupção. O Prontuário Médico deverá conter as justificativas médicas detalhando o risco materno.
Ter clareza de que a interrupção da gestação é a única e a mais adequada maneira de preservar a saúde da gestante.
Ter a anuência e/ou consentimento esclarecido assinado pela gestante ou por seus familiares.
Ter apoio e acompanhamento de uma equipe multiprofissional especialmente psicólogos, tendo em vista que a gestação é desejada.
Em situações especiais, por exemplo: coma, choque, câncer, quimioterapia, radioterapia; a conduta deve ser individualizada e discutida com a equipe médica.
O preenchimento completo do prontuário médico da paciente é obrigatório por toda a equipe, onde deverão ser anotadas as opiniões e avaliações.
Informar a Diretoria Clinica da instituição.
Não é necessário autorização judicial.

A execução do aborto esta realizada usando:

EVACUAÇÃO DIRETA:

Aspiração ou curetagem – precisa de dilatação cervical, anestesia loco-regional (bloqueio paracervical) ou mesmo geral

METODOS FARMACOLOGICOS:

Tem como razão final o inicio de contrações uterinas expulsivas.

Dois procedimentos principais são seguidos:

Rp: Mifepriston comp. 50 mg
DS int. 50-400 mg/dia, 4 dias

Ou

Rp: Mifepriston 600 mg per os
Sulproston ou Metenoprost ou Gemeprost depois 48-72 horas

O resultado esta esperado em 6-15 horas, e consta numa hemorragia pequena seguida de aborto mesmo.

O efeito do Mifepriston e BLOQUEAR os receptores de progesterona, sem agir como tal. Como, nas primeiras semanas da gestação a progesterona e essencial por desenvolvimento do conceito, o aborto e certo em 82%
A combinação com produtos tipo PGE2/PGF2 (Sulproston, Gemeprost, Metenoprost) tem resultados ótimos Se a gravidez esta mais avançada podem ser usados os produtos ocitocicos, mas o resultado e fraco, precisando-se de grandes quantidades de produto.

O principio deste procedimento e mecânico. Usando 150 cmc de soro hipertônico 20% estamos introduzindo intra-uterino, ou puncionando o saco amniótico, introduziremos soro glicosado, uréia ou macrodex.
Estes fármacos agem:

AS COMPLICAÇÕES DO ABORTO TERAPEUTICO:

CONCLUSOES:

SOBRE O ABORTAMENTO SENTIMENTAL

Não se pune o aborto praticado por médico:

Se não houver outro meio de salvar a vida da gestante.
Se a gravidez for resultante de estupro e o aborto for precedido do consentimento da gestante e, quando menor ou incapaz, de seu representante legal.
A partir de 1989, estabeleceu-se o primeiro programa público de assistência ao aborto previsto por lei na cidade de São Paulo. Os critérios adotados por esse programa para a realização de abortamentos legais são:

Na gravidez por estupro - Aborto Sentimental - são necessários:

Boletim de ocorrência policial com a data da ocorrência do estupro e da comunicação à autoridade policial.
Termo de autorização ou consentimento assinado pela gestante ou, no caso de incapaz, por seu responsável legal, solicitando interrupção.
Termo de consentimento informado da instituição hospitalar detalhando os riscos e complicações do procedimento.
Avaliação multiprofissional (médico, psicólogo, enfermeira, assistente social).
Gestação até 20 semanas. Uma parte dos hospitais de referência realiza o aborto somente até 12 semanas.
Não é necessário autorização judicial.

FONTE: Cadernos Cremesp - Ética em Ginecologia e Obstetrícia

SOBRE O ABORTAMENTO SELETIVO

Com o avanço experimentado pela medicina, especialmente na área de diagnósticos por imagem, tem sido possível a detecção precoce das malformações do feto, muitas delas incompatíveis com a vida extra-uterina.

Mesmo não estando previstas nas possibilidades legais do Código Penal Brasileiro, tem sido possível a interrupção da gestação mediante autorização judicial.

Dentre as causas mais freqüentes está a anencefalia. Entretanto toda e qualquer patologia fetal, incompatível com a vida, tem sido objeto de autorização judicial.

Num levantamento de 263 autorizações judiciais, as causas mais freqüentes de autorizações judiciais foram:

  1. anencefalia (104),
  2. malformações congênitas múltiplas (39),
  3. malformações do sistema urinário (34 casos)
  4. anomalias ósseas (17),
  5. erros de fechamento da linha média (10 )

A Síndrome de Down (Trissomia do cromossomo 21), patologia freqüentemente diagnosticada ainda dentro do primeiro trimestre, por não ser incompatível com a vida extra-uterina não tem justificativa para obtenção de autorização judicial para a interrupção.

Malformações fetais, porém com chance de sobrevida, não têm embasamento legal para a interrupção da gestação, salvo naqueles casos que envolvem risco de vida materna, conseqüente à patologia fetal.

Para a interrupção da gestação por anomalia fetal são necessários:

a) Que a gestante expresse claramente o desejo da interrupção quando comunicada do diagnóstico fetal.
b) Um ou mais exames de ultra-sonografia morfológica, assinado por 2 especialistas detalhando os achados no organismo fetal.
c) Laudo de avaliação psicológica da gestante.
d) Carta da gestante ou do casal, solicitando à autoridade judicial a possibilidade de interrupção de sua gestação, mediante laudos médicos.
e) Relatório ou laudo do médico assistente, esclarecendo à autoridade judicial que o feto não terá sobrevida ao nascer.
f) Se for patologia pouco conhecida, deverá fornecer cópia de artigo científico ou publicação sobre a patologia (lembre-se que o juiz pode não conhecer esta doença fetal e terá que consultar literatura pertinente ou solicitar que um perito o faça). Desta maneira, tenta-se facilitar a decisão judicial.

FONTE: Cadernos Cremesp - Ética em Ginecologia e Obstetrícia

Conclusões:

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. DE LUCA, L.A. Ginecologia: Semiologia clínica e laboratorial. São Paulo: Savier
  2. DELASCIO, D. (coord) Obstetrícia, ginecologia e neonatologia: são Paulo: Savier
  3. HALBE, H.W. Tratado de ginecologia. São Paulo: Roca
  4. NEME, B . Obstetrícia Básica – Editora Roca . São Paulo
  5. REZENDE, J. Obstetrícia, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan
  6. STRASBURGER, V.C. (coord) Ginecologia básica da adolescente: São Paulo: Ed. Santos
  7. FEBRASGO – Tratado de Ginecologia – Editora Revinter – São Paulo
  8. CADERNOS CREMESP – Etica em Ginecologia e obstetrícia
  9. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
  10. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
  11. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
  12. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
  13. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition

MISODOR, 02 DE AGOSTO 2009

S A I R