ABORDAGEM DO PACIENTE PEDIATRICO POLITRAUMATIZADO

SAIR

Representam em nosso país, a principal causa de morte nas crianças e adolescentes na faixa etária de 5 a 19 anos:

A. causas externas (acidentes e violências) 
B. tumores malignos do sistema linfático
C. doenças respiratorias
D. doenças reumáticas
E. desnutrição

DEFINIÇÃO DO ACIDENTE:

O Departamento de Emergências da Sociedade de Pediatria de São Paulo define hoje o acidente como evento não intencional e evitável, causador de todos os tipos de lesões no ambiente doméstico ou nos outros espaços sociais como trabalho, trânsito, escola, esportes e lazer.

DEFINIÇÃO DA VIOLÊNCIA:

Podemos definir violência como o evento representado por ações realizadas por indivíduos ou grupos que ocasionam danos físicos, emocionais, morais ou espirituais a outros ou a si próprios.

DEFINIÇÃO DA POLITRAUMA:

Politrauma é definido como o conjunto de lesões traumáticas simultâneas em diversas regiões, órgãos ou sistemas do corpo, em que pelo menos uma das lesões pode colocar o paciente em risco de vida. Em grande número de casos ocorre, também, trauma craniencefálico.

As causas externas (acidentes e violências) representam em nosso país, a principal causa de morte nas crianças e adolescentes na faixa etária de 5 a 19 anos.

Atualmente sete em cada dez adolescentes morrem por causas externas. Estima-se que, para cada óbito, ocorrem 4 casos que sobrevivem com seqüela graves.

O custo financeiro desse crescente problema é imenso e causa intensa sobrecarga a um sistema de assistência à saúde já claudicante.

ANOS POTENCIAIS DE VIDA PERDIDOS (APVP):

Por incidirem com elevada freqüência no grupo de adolescentes e adultos jovens, os acidentes e violências são responsáveis pelo maior número de anos potenciais de vida perdidos.

O impacto dessas mortes pode ser analisado ainda por meio do indicador relativo a Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP).

A morte por trauma apresenta uma distribuição trimodal: quando o índice de mortalidade é plotado em função do tempo após lesão, aparecem três picos:

  • mortes imediatas que ocorrem na primeira hora
  • mortes precoces que ocorrem nas primeiras 4 horas
  • mortes tardias representam as pessoas que morrem dias ou semanas após o trauma

No Brasil é a principal causa de morte infantil ocasionada por traumatismo:

A. trauma de mergulho
B. catástrofes naturais
C. acidentes relacionados a veículos automotores
D. as violências (homicídios, suicídio)
E. quedas da altura

Os principais traumas que levam à morte em nosso país (muitas dessas crianças apresentam traumatismo craniano):

  1. acidentes relacionados a veículos automotores e atropelamentos - crianças podem ser fatalmente feridas como passageiros em uma colisão de veículos automotores ou como pedestres ou ciclistas atingidos por carros.
  2. afogamentos - é a segunda causa mais freqüente de morte pediátrica devido a traumatismo.
  3. queimaduras e inalação de fumaça decresceram, mas permanecem como a terceira mais comum no país
  4. quedas - em crianças menores (exigem muita atenção dos pediatras que atendem crianças acidentadas no ambiente doméstico
  5. violências (homicídios, suicídio) na faixa da adolescência

São de importância vital para a redução da morbidade e mortalidade, representando a melhor forma de oferecer tratamento contínuo desde o evento até a reabilitação:

Neste capitulo vamos tratar de assuntos:

  1. SUPORTE DE VIDA
  2. TRAUMA TORÁCICO
  3. TRAUMA ABDOMINAL
  4. QUEIMADURAS
  5. CRIANÇA VITIMIZADA
  6. TRANSPORTE DA CRIANÇA POLITRAUMATIZADA

I) SUPORTE DE VIDA

A criança apresenta diferenças anatômicas quando comparada ao adulto, que tornam mais difíceis a manutenção das vias aéreas permeáveis e a intubação traqueal. Indique a afirmação CORRETA:

A. a lingua é menor na criança, em relação ao orofaringe
B. o ângulo da mandíbula da criança é menor que do adulto
C. a epiglote tem mais forma de U que o adulto
D. em lactentes a glote está ao nivel de C5-C6
E. o faringe é a parte mais estreita da via aérea superior nas crianças

 

Alguém lembra da rotina do curso Suporte Avançado de Vida em Pediatria?

Pois é - or protocolo é o mesmo - ABCDE:

  1. A = airway = vias aéreas
  2. B = breathing = respiração
  3. C = circulation = circulação
  4. D = disability = avaliação neurológica
  5. E = exposure = exposição

A = airway = vias aéreas

É obvio que a manutenção das vias aéreas permeáveis e a intubação traqueal são muito mais dificeis. Não é só por causa do tamanho. A criança apresenta diferenças anatômicas respiratorias:

  1. Cavidade oral pequena
  2. Lingua grande em relação ao orofaringe
  3. A angulação da mandibula (140° no lactente e 120° no adulto)
  4. A epiglote é deformada em "U" muito mais que no adulto
  5. A laringe está em posição mais cefálica (glote em C3 em lactentes e C5 e C6 em adultos)
  6. O anel cricóide é a parte mais estreita das vias aéreas em crianças abaixo de 10 anos
  7. A traquéia é mais curta (em recém-nascidos, 4 a 5 cm e aos 18 meses, 7 a 8 cm)

Frente á uma criança politraumatizada, não podemos falhar em buscar o caminho para estabelecer uma via aérea pérvia.

Há um problema grande quando precisamos estabelecer uma via aérea pervia e, no mesmo momento, proteger a coluna cervical.

As vias aéreas são facilmente obstruídas por corpos estranhos como sangue, muco e fragmentos de dente, e devem ser limpas e aspiradas com cuidado, eventualmente com pinças adequadas.

É menos comum em criança, comparando-se com os acidentes de adultos:

A. a lesão de caixa torácica
B. a lesão de coluna cervical
C. a lesão peritoneal
D. a lesão do segmento cefálico
E. a lesão de pâncreas

A lesão de coluna cervical é menos comum em criança, comparando-se com os acidentes de adultos.

Há dois aspectos antagônicos sobre o assunto da lesão cervical:

Podem ocorrer, então, traumatismo craniano e lesão medular simultâneos.

Você ouviu alguma vez de SCIWORA?

Na verdade é um acrônimo de spinal cord injury without radiographic abnormality o que quer dizer lesão de coluna sem substrato anatomico. Ou seja, a criança apresenta todos os sintomas de lesão cervical, mas no Rx não aparece nada anormal. É, se quiser, um análogo da lesão axonal difusa ao nivel da medula espinhal cervical.

O pior é que isso não é uma brincadeira, já que pode ser responsável por um grande número de óbitos pré-hospitalares antes atribuídos ao traumatismo craniano.

A alteração anatômica está associada à alteração óssea vertebral.

INTUBAMOS OU NÃO?

As indicações para intubação endotraqueal da criança vítima de politraumatismo são as seguintes:

  • parada respiratória
  • falência respiratória (hipoventilação, hipoxemia arterial apesar da suplementação de oxigênio e acidose respiratória)
  • obstrução de vias aéreas
  • escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8
  • necessidade de suporte ventilatório prolongado (lesões torácicas ou necessidade de exames diagnósticos)

O pescoço da criança deve permanecer em posição neutra e não pode ser hiperestendido durante o procedimento. A via aérea deve ser mantida totalmente permeável, enquanto a coluna cervical é imobilizada em posição neutra. Tração e movimento do pescoço devem ser evitados após manutenção da via aérea e estabilização da coluna cervical. Um colar semi-rígido deve ser aplicado.

A pré-ventilação com bolsa-máscara e oxigenação antes de começar a intubação é obrigatoria.

Se a criança está consciente:

Na presença de traumatismo facial grave ou em pacientes com lesão instável de coluna cervical a cricotireoidotomia pode ser necessária

B = breathing = respiração

Expansibilidade simétrica e ausência de cianose.

Esses dois achados caracterizam uma boa respiração/evolução do paciente politraumatizzado, pelo menos no momento zero.

AS ETAPAS SÃO:

  • oxigenação suplementar na maior concentração possível por meio de máscara
  • instituir ventilação assistida com bolsa-máscara com reservatório para oferecer oxigênio a 100%.
  • intubação endotraqueal.

A hiperventilação é freqüentemente necessária durante a estabilização na criança politraumatizada por reduzir a pressão intracraniana associada ao fluxo sangüíneo central aumentado.

A ventilação da criança pode estar comprometida por distensão gástrica, diminuindo a mobilidade do diafragma e aumentando o risco de vômitos e aspiração. Uma sonda nasogástrica deve ser introduzida tão logo seja controlada a ventilação.

Entretanto, sonda orogástrica não deve ser usada em crianças com traumatismo craniofacial grave, fratura de base de crânio ou maxilofacial para evitar a migração intracraniana do tubo

 

C = circulation = circulação

A manutenção da circulação em crianças politraumatizadas requer:

  • controle de hemorragias externas - aplicação de compressas sob pressão diretamente sobre os ferimentos
  • suporte da função cardiovascular e perfusão sistêmica - acesso venoso ou intraósseo ou através de catéter
  • restauração e manutenção de volume sangüíneo adequado infusão de cristaloide, hemotransfusão
  • controle de hemorragias internas - intervenção cirúrgica pode ser necessária

CHOQUE COMPENSADO

perfusão sistêmica é inadequada, mas a pressão sangüínea é normal

reposição de volume com bolus de 20ml/kg de solução cristalóide (soro fisiológico ou Ringer lactato)

CHOQUE COMPENSADO PARCIALMENTE

Repetição de bolus de 20ml/kg pode ser necessária

CHOQUE COMPENSADO, PORÉM PERSISTENTE

10ml/kg de concentrado de hemácias alternados com solução fisiológica à temperatura do corpo. Também podem ser administrados bolus de 20ml/kg de sangue total

CHOQUE DESCOMPENSADO

presença de hipotensão, perda de 25 a 30% ou mais de volume

10ml/kg de concentrado de hemácias alternados com solução fisiológica à temperatura do corpo. Também podem ser administrados bolus de 20ml/kg de sangue tota

CHOQUE SEM RESPOSTA Á 50 ML/KG SOLUÇÃO CRISTALOIDE

o choque persiste, apesar do controle de hemorragias externas e da reposição de volume

intervenção cirurgica - provavelmente hemorragia interna

CHOQUE DESCOMPENSADO SEM RESPOSTA A CRISTALOIDE E REPOSIÇÃO HEMATICA

VIAS DE ACESSO: devem ser providenciadas rapidamente:

  1. dois cateteres de grosso calibre (membros superiores).
  2. via intra-óssea acesso vascular em crianças menores de 6 anos (se uma via venosa não pode ser obtida rapidamente)
  3. passagem percutânea de cateteres através de veias femural, subclávia ou jugular
  4. dissecção de veias

D = disability = avaliação neurológica

A avaliação do estado neurológico é o passo seguinte:

  1. exame sumário das pupilas
      • tamanho
      • simetria
      • resposta à luz
  2. escala de coma de Glasgow (estado de consciência)

Índices iguais ou menores que 8 estão relacionados com mortalidade de 40% e seqüelas neurológicas graves.

E = exposure = exposição

A retirada da roupa é essencial para permitir um exame completo de todos os segmentos corpóreos e facilitar a realização dos procedimentos.

ATENÇÂO! O lactente e especialmente o recém-nascido sofrem rápida perda de calor por terem uma maior superfície corpórea em relação ao peso, exigindo a monitorização da temperatura.

Porque que a temperatura é tão importante?

Simples.

Para se reequilibrar termicamente o corpo aumenta o consumo do oxigênio e realiza vasoconstrição periférica, o que implica uma grande e recorrente perda de energia. Isso, na condição duma criança com problemas de saúde não ajuda muito...

Adequada temperatura ambiente e utilização de calor radiante ou cobertores elétricos são importantes durante o atendimento.

II TRAUMA TORACICO

Consideram a tabela abaixo, que refere-se aos traumatismos toracicos e sintomas associados:

TIPO DE TRAUMA SINTOMAS
I Tamponamento cardíaco A Diminuição dos murmúrios vesiculares, Macicez à percussão
II Pneumotórax hipertensivo B Diminuição dos MV unilateral ou bilateral, desconforto respiratório, distensão venosa cervical, timpanismo à percussão do hemitórax envolvido, desvio do ictus cordis, desvio traqueal
III Hemotórax C Insuficiência respiratória, retração, estridor
IV Obstrução das vias aéreas D Abafamento das bulhas, distensão venosa , hipotensão (Tríade de Beck)

A associação CORRETA é:

A. I - D; II - B; III - A; IV - C
B. I - C; II - A; III - B; IV - D
C. I - A; II - D; III - C; IV - B
D. I - B; II - D; III - A; IV - C
E. I - D; II - B; III - C; IV - A

Em caso de lesão toracica os pacientes devem ser divididos em dois grupos:

  1. lesões que envolvem risco iminente de vida (deterioração rápida dos sinais clínicos) e, portanto, necessitam tratamento emergencial (se necessário até interrompendo as manobras de reanimação)
  2. lesões potencialmente letais, que devem ser observados com avaliações clínicas repetidas e monitorização

Indices de gravidade:

Sinais de desconforto respiratório:

  • freqüência respiratória
  • freqüência cardíaca
  • padrão respiratório

O que precisamos mesmo avaliar em caso de trauma toracica?

  • simetria da parede torácica
  • retrações de fúrcula
  • intercostal ou subcostal
  • ausculta pulmonar
  • percussão torácica
  • níveis de oxigenação através da oximetria de pulso
  • hipoxemia com saturação parcial de O2 menor de 90 %

CONTUSÃO PULMONAR:

Contusão pulmonar geralmente tem poucas alterações ao exame clínico inicial e mínimas alterações radiológicas.

SInais de perigo:

CONTUSÃO MIOCARDICA:

Pode ocorrer por trauma cardíaco não penetrante, porém é rara em crianças.

Depois das primeiras 48 horas, quando podem permanecer estáveis hemodinamicamente - pode ocorrer diminuição de perfusão periférica, ou a hipotensão ou aparecimento de sopro cardíaco.

Nesse caso é indicada realização de ecocardiografia e dosagem de enzimas cardíacas.

Consequências das contusões miocardicas:

  • regurgitação mitral e tricúspide
  • comunicação interventricular
  • efusão pericárdica
  • anormalidades do sistema de condução
  • contusões

A maioria das crianças melhora apenas com tratamento conservador.

III TRAUMA ABDOMINAL

Em caso de trauma abdominal o início dos sintomas no trauma abdominal pode ser rápido (hemorragias maciças) ou apresentar uma evolução mais lenta. O diagnóstico é realizado pelo:

1 tomografia
2 exame clínico do abdome serialmente
3 lavado peritoneal.


A ordem CORRETA, pelo critério do protocolo padronizado de atendimento é:

A. 1, 2, 3
B. 1, 3, 2
C. 2, 1, 3
D. 2, 3, 1
E. 3, 2, 1

O diagnóstico é realizado pelo exame clínico do abdome serialmente, tomografia e mais raramente em crianças através do lavado peritoneal.

INTESTINAL

O tratamento geralmente é cirúrgico. O diagnóstico pode ser feito em 94% das crianças através do exame físico:

  • abdome em tábua,
  • paracentese positiva para conteúdo fecal ou alimento

FIGADO

Sintomas:

O tratamento é conservador na maioria das vezes; internação em UTI e observação seriada com tomografia e ultra-sonografia; tratamento cirúrgico para os casos com choque refratário.

BAÇO

Classico: o sinal de Kehr

O sinal de Kehr é um sinal médico de ocorrência de dor aguda no ombro devido a presença de sangue ou outros irritantes na cavidade peritoneal homolateral quando uma pessoa está deitada e com as pernas elevadas.

O sinal de Kehr no ombro esquerdo é considerado um sinal clássico de ruptura de baço.

Dor nos ombros ou hemitórax esquerdo acompanhada de esforço respiratório, náusea, vômito

Na maioria dos casos, o tratamento é conservador.

A observação seriada com ultrasonografia e tomografia e dosagem de hematócrito é o jeito melhor de acompanhamento. Perda de 40% da volemia indica tratamento cirúrgico.

PÂNCREAS

A causa mais comum de pancreatite na criança é a trauma pancreatica. A criança apresenta, neste caso, dor abdominal difusa e vômitos.

Para se fazer diagnóstico - apesar da sensibilidade baixa - a avaliação da relação amilase urinária/clearence de creatinina é mais adequada.

Massa epigástrica pode estar presente.

Como imagistica mais sensível é a realização de tomografia com duplo contraste mostrou-se mais sensível que a ultra-sonografia.

O tratamento é conservador com aspiração contínua em sonda nasogástrica e nutrição parenteral prolongada.

O traumatismo abdominal pode lesionar vários orgãos. Na maioria das lesões dos vários orgãos o tratamento pode ás vezes ser simplesmente conservador, EXCETO em caso de:

A. lesão hepática
B. lesão intestinal
C. lesão esplênica
D. lesão gênito-urinaria
E. lesão pancreática

Apenas 10% necessitaram de procedimento cirúrgico para drenagem de pseudocisto.

GENITO-URINARIO

O trauma gênito-urinário pode variar desde uma simples contusão até ruptura do pedículo renal com hematoma perinéfrico e perda completa de função renal.

SINTOMAS POSSÍVEIS:

  • hipersensibilidade dolorosa
  • defesa local,
  • distensão abdominal
  • massa em flancos
  • hematúria

A hematúria macro ou microscópica pode estar associada a lesão renal, porém não é específica e também não identifica anatomicamente o nível da lesão.

Os pacientes com lesão renal são aqueles com:

  • alterações do exame físico
  • hematúria macro ou microscópica
  • sinais de choque ou outras lesões significantes

Na suspeita de traumatismo do trato gênito-urinário, são recomendadas:

Opta-se por conduta cirúrgica nos casos de:

IV QUEIMADURAS

A primeira coisa: na faixa etaria pediatrica a lesão mais frequente é o escaldo.

Outras causas frequentes: lesões por fogos de artifício, queimadura com álcool.

1) O RESGATE

PRINCIPIOS BASICOS DURANTE O RESGATE:

A queimadura direta ou ação do calor nas vias aéreas pode causar edema e até obstrução.

A mortalidade nas queimaduras é predominantemente determinada pela superfície corpórea queimada e pela lesão inalatória freqüentemente não reconhecida.
A lesão por inalação de fumaça pode ser suspeitada se o paciente queimado apresentar:

A. taquipneia
B. tosse
C. baixa saturação capilar
D. taquicardia
E. sincope

2) AVALIAÇÃO INICIAL

Devemos sempre suspeitar de lesão por inalação de fumaça quando houver:

  • queimadura facial
  • das vibrissas nasais
  • escarro carbonáceo
  • taquipnéia

A mortalidade é predominantemente determinada pela superfície corpórea queimada e pela lesão inalatória freqüentemente não reconhecida.

MUITA ATENÇÃO COM AS QUIEMADURAS CIRCUNFERENCIAIS DE TORAX!

Queimaduras circunferenciais de tórax podem ocasionar restrição na ventilação necessitando escarotomia.

A diminuição na oxigenação pode ocorrer por inalação de fumaça ou por intoxicação por monóxido de carbono.

Proceder dois acessos venosos calibrosos e, se houver sinais de choque ou de hipoperfusão, administrar 20 ml/kg de soro fisiológico ou Ringer lactato naprimeira fase. Geralmente, o paciente queimado é propicio á choque hipovolemico, pela perda de liquidos para o terceiro espaço.

3) AVALIAÇÃO DA ÁREA QUEIMADA

Sobre a reposição fluidica nos paciente pediatricos queimados é CORRETO:

A. Ajustar a infusão de líquidos para manter o débito urinário de 10 ml/kg/hora
B. Administrar metade do volume nas primeiras 8 horas da queimadura e o restante nas próximas 16 horas.
C. Aumentar, no segundo dia, o volume da manutenção infundido 
D. Utilizar soro fisiológico 0,9% de preferência, e, se a reposição for insatisfatória, usar albumina
E. É necessária somente para pacientes com queimaduras de extensão minima de 18% ou/e grau 3 de profundidade

O que interessa:

  1. Extensão da lesão (porcentagem de área corporal queimada)
  2. Profundidade (Superficial- 1° grau, Parcial superficial - 2° grau, Parcial profunda - 3° grau ou Total - 4° grau).

Controle de temperatura: manter o paciente seco e aquecido. Deve ser feita limpeza com soro fisiológico morno e proteção para minimizar perda de calor (inicialmente não utilizar antibioticoterapia tópica).

 

Reposição de volume – podemos utilizar a classica fórmula de Parkland (que caiu um pouco em desuso, mas anda vale).

PRIMEIROS 24 HORAS: 4 ml Ringer Lactato x Kg x % queimada

  • nas primeiras 8 horas: metade deste volume
  • nas proximas 16 horas - o resto do volume

Outra variante - PRIMEIROS 24 HORAS:

  • com 5.000 ml/m2 de superfície corpórea queimada com Ringer lactato
  • manutenção de 2.000 ml/m2 de superfície corpórea
  • Administrar metade de volume nas primeiras 8 horas e o restante nos proximos 16 horas.

Em seguida - NOS 24 HORAS SEGUINTES, a velocidade de infusão é reduzida para 3.750 ml/m2 de superfície corpórea queimada e a manutenção de 1.500 ml/m2 de superfície corpórea.

AJUSTE DA REPOSIÇÃO: A DIURESE: ajustar a infusão de líquidos para manter o débito urinário de 1ml/kg/hora.

Sobrecarga hídrica pode produzir edema pulmonar e cerebral.

4. AVALIAÇÃO SECUNDARIA

A avaliação secundária é um exame físico completo que segue o ABCDE inicial e a reanimação; avalia em detalhes todas as partes corporais à procura de uma possível lesão. A cabeça, o pescoço e a face são avaliados primeiramente à procura de evidências de sangue ou lesão oculta com controle da coluna cervical. A avaliação da estabilidade maxilar e mandibular, de olhos, ouvidos e orofaringe é crucial. A seguir, é realizada avaliação cuidadosa dos ossos do tórax, dos pulmões e do sistema cardiovascular, seguido de avaliação do abdômen, da pelve e do trato geniturinário externo. A criança deve ser mantida em posição neutra a fim de avaliar as costas, o tórax posterior e a coluna. Finalmente, as extremidades são avaliadas cuidadosamente quanto a lesões óbvias ou ocultas, juntamente com o estado neurovascular. Os observadores podem integrar a avaliação do sistema nervoso central (SNC) durante cada parte do exame ou realizar a avaliação total do SNC no final.

Exames laboratoriais:

  • hemograma
  • eletrólitos
  • glicemia
  • uréia
  • creatinina
  • gasometria arterial
  • carboxihemoglobina
  • Rx tórax

SINAL DE PERIGO: ausência ou diminuição dos pulsos periféricos das extremidades com queimaduras circunferenciais - isto precisa ser resolvido URGENTE com escarotomia!

Controle da dor:

Dor intensa:

  • morfina 0,03 mg/ kg/dose cada 2 a 4 horas
  • fentanil preferencialmente contínuo de 0,5 a 2 mcg/kg/hora.

Dor moderada: paracetamol na dose de 10 a 15 mg/kg via oral cada 4 a 6 horas.

Nunca devemos administrar medicação intramuscular ou subcutânea.

IMUNIZAÇÃO ANTI-TETÂNICA

Quando é necessária?

PASSIVA: 0,5 ml de toxóide tetânico: Todas as crianças com mais do que 10% de superfície corpórea queimada.

ATIVA: Caso o paciente não recebeu imunização anteriormente ou se o reforço foi há mais de 10 anos 250 a 500 unidades de imunoglobulina antitetânica

CRITERIOS DE INTERNAÇÃO

  1. Queimaduras de 2° e 3° graus em 10% da SC em crianças com menos de 10 anos,
  2. Queimaduras de 2° e 3° graus em 20% da SC em qualquer idade,
  3. Queimaduras com risco funcional ou estético (face, mãos, pés, períneo ou articulações),
  4. Queimaduras elétricas,
  5. Suspeita de lesão inalatória,
  6. Pacientes com doenças pré-existentes.

PROGNOSTICO

Outros fatores importante na morbidade e mortalidade que merecem atenção especial são:

  1. tratamento cirúrgico (que deve ser precoce),
  2. suporte nutricional (nutrição enteral contínua e parenteral)
  3. prevenção e controle das infecções

V. CRIANÇA VITIMIZADA

Critérios para suspeitar de abuso fisico:

  • discrepância entre a avaliação médica da lesão e a história fornecida pelo responsável;
  • história referida pelos parentes não é compatível com a gravidade das lesões encontradas;
  • decorre muito tempo entre o referido acidente e a procura do serviço médico;
  • a história é conflitante entre diferentes parentes;
  • lesões físicas de diferentes “idades”;
  • múltiplas lesões, assimétricas, não justificáveis por um único trauma;
  • o acidente referido não é compatível com o desenvolvimento motor da criança;
  • a presença de lesões específicas (localização, padrão, presença de múltiplas lesões de “idades” diferentes,

As equimoses são as lesões mais freqüentes, seguidas das queimaduras, ajudam a diferenciar se as lesões são acidentais ou não.

Lesões do segmento cefálico podem ser identificadas em couro cabeludo, como equimoses, lacerações, edema, alopécia traumática (cabelo partido em diferentes comprimentos) e céfalo-hematoma por tração extensa dos cabelos, separando o couro cabeludo da calota craniana.

Outro sinal de abuso fisico em crianças: fraturas ósseas (à segunda manifestação mais comum).

As fraturas ósseas correspondem de abuso físico em crianças. Mas nem todas as fraturas são abuso fisico.

Quais são os parâmetros importantes que podem fornecer dados sobre a natureza da lesão:

  • a idade da fratura
  • o tipo de lesão
  • a correlação desses dois fatores com a história referida

São específicas de espancamento:

  • fraturas metafisárias de ossos longos (em crianças pequenas)
  • várias fraturas de idades diferentes
  • fraturas múltiplas ou complexas da calote craniana
  • afundamento de calota craniana
  • associação de lesão intracraniana

Devem ser consideradas como intencionais até que se prove o contrário: fraturas bilaterais de costela em crianças pequenas (menores de 2 anos). Estas são geralmente posteriores e causadas pela violenta compressão ânteroposterior do tórax.

Traumatismos abdominais e intratorácicos são menos freqüentes que as lesões ósseas e neurológicas descritas anteriormente.

As lesões viscerais ocorrem principalmente em crianças maiores de 2 anos geralmente pelo trauma mecânico abdominal. Geralmente a lesão é visceral.

A região mesogástrica é a mais vulnerável ao trauma direto, resultando em compressão das vísceras epigástricas fixas contra a coluna, levando à lesão duodenal mesentérica e pancreática. Dessa forma, pode ocorrer hematoma intramural de duodeno e jejuno proximal, com quadro clínico de espectro variável que pode atingir obstrução intestinal completa

VI. TRANSPORTE DA CRIANÇA POLITRAUMATIZADA

É um problema importante e sério.

Durante o serviço de transporte é obrigatorio fornecer atendimento médico adequado, no menor tempo possível.

O paciente precisa estar:

  • em condições de segurança
  • com vias aéreas pérvias
  • com acesso venoso apropriado
  • monitorizando parâmetros vitais
  • evitando deterioração clínica do paciente

Portanto, deve estar capacitado a reanimar, estabilizar, transportar e preparar o paciente para o tratamento definitivo.

 

ATENÇÃO!

Estima-se que, nas crianças, cerca de 40% das mortes violentas que ocorrem no período entre o acidente e sua chegada ao hospital apresentam causas tratáveis.

Ou seja, as mortes seriam evitadas com uma atuação em tempo hábil e com particular ênfase aos cuidados com as vias aéreas e controle da hemorragia em nível pré-hospitalar.

O transporte de pacientes de emergência é classificado em:

  • resgate - atendimento no local do acidente e o encaminhamento para o hospital.
  • remoção inter-hospitalar - crianças atendidas em hospitais primários e, após sua avaliação inicial, se faz necessária sua transferência para um hospital terciário

RESGATE

Objetivos basicos do resgate:

  1. prestar atendimento rápido (considera-se 3 minutos, a partir da solicitação, o tempo máximo para a equipe iniciar o resgate)
  2. realizar medidas de suporte básico e avançado da vida
      • no local do acidente
      • durante o transporte
  3. transportar a criança para um local mais apropriado

Todo serviço de transporte, que se dispõe a realizar resgate, deve ter equipe de médicos e paramédicos disponíveis 24 horas por dia, habilitados a realizar manobras de ressuscitação nas condições mais inesperadas.

Parâmetros que determinam o tempo consumido pela equipe de resgate para o acesso ao local do acidente e o início do tratamento pré-hospitalar:

  • definir e conhecer a região - estabelecer quais veículos serão úteis
  • raio de ação  - a distribuição na organização do resgate
  • as condições das vias públicas
  • as características geográficas

O hospital para o qual a vítima deve ser levada depende da gravidade do acidente, tipos de procedimentos e recursos necessários para melhor restabelecimento.

A magnitude do trauma deve ser expressa em termos objetivos.


Como faremos isso?

Utiliza-se geralmente, a Escala de Trauma pediátrico (ETP). desenvolvida unicamente para dimensionar as lesões traumáticas em crianças

Os pacientes de trauma pediátrico freqüentemente recebem cuidados iniciais de emergência proporcionados por profissionais de saúde pré-hospitalares locais, os quais podem possuir um mínimo de experiência em reanimação de crianças no local. Dados sugerem que o sucesso com a intervenção de via aérea e o acesso intravenoso (IV) dos paramédicos no local está relacionado a idade da criança. Os programas EMS-C melhoraram essas capacidades nos últimos 10 anos.
Por exemplo, Milwaukee instituiu um curso de suporte de vida avançado pediátrico (PALS) para paramédicos, ensinando técnicas de entubação na sala de cirurgia. Seu estudo demonstrou sucesso significativo no manejo da via aérea e instalação da IV no local após o curso. Um estudo recente da Califórnia demonstrou que o manejo da via aérea com acessórios, incluindo ventilação com máscara e ambu com válvula, é tão efetivo quanto a entubação endotraqueal, estando associado a um número menor de complicações.
Em ambientes não-rurais, nos quais o tempo de transporte freqüentemente é menor que 15 a 20 minutos, os melhores cuidados pré-hospitalares para crianças traumatizadas podem incluir liberação segura do local, rápida transferência para o hospital e uso de

REMOÇÃO INTER-HOSPITALAR

O responsável em indicar o processo de transferência inter-hospitalar dum paciente politraumatizado com escala de trauma abaixo de 8 é/são:

A. o médico requerente
B. pode ser delegada a qualquer outro profissional do hospital
C. o médico que recebe a solicitação da remoção
D. os profissionais solicitante e solicitado
E. o coordenador do Centro de Trauma

No caso dum paciente com ETP < 8 é necessária tecnologia avançada e pessoal especializado, que estão disponíveis no centro de trauma pediátrico.

Todo profissional médico que assiste um politraumatizado é obrigado a identificar os pacientes graves e transferi-los para um hospital adequado. O médico requerente é o responsável em indicar o processo de transferência. Contato direto com o hospital e a equipe que fará a remoção é essencial para realizar o planejamento, preparar os equipamentos e estabelecer a equipe adequada para a remoção.

Essa responsabilidade não pode ser delegada a outro profissional.

A partir do momento em que se tomou a decisão de transferir o paciente, providências nessa direção são tomadas, e os exames radiológicos e de laboratórios não devem retardar a transferência, exceto os que podem mudar os cuidados imediatos.

Conhecer a situação clínica do paciente é responsabilidade do médico que recebe a solicitação da remoção.

Deve opinar sobre qual é o meio e a condição mais segura para o transporte, detalhar para a equipe de remoção as necessidades de suporte básico e avançado e manter-se em contacto com o encaminhador e a equipe desde o início até o término da operação.

Portanto, a transferência do politraumatizado é da responsabilidade dos profissionais solicitante e solicitado desde o desencadeamento até o final do processo.


Recursos para o transporte

Centro de comunicação:

É imprescindível uma central de comunicação para o serviço de transporte.

Tipos de veículos:

O veículo adequado é o que permite instalação do equipamento, atuação da equipe e posição satisfatória do paciente.

A escolha está relacionada às:

  • condições clínicas da criança
  • patologia
  • distância
  • condições de acesso
  • necessidade de suporte e custo, com o objetivo de permanecer o menor tempo possível em trânsito.

Os veículos devem ter:

  • espaço amplo
  • controle de temperatura
  • segurança
  • possuir fontes de energia

Escolha do veículo

A escolha do meio de transporte é determinada por:

  • Tempo ideal a ser gasto na transferência inter-hospitalar, indicado pela gravidade e natureza das condições clínicas esse, na verdadem reveste-se de maior importância
  • Disponibilidade de veículos e pessoal.
  • Condições de tráfego, tempo e geografia da região.
  • Custos.

Em situações clínicas críticas, mesmo pequenos ganhos de tempo podem ser decisivos para a sobrevida.

Dessa maneira, esse tipo de situação deve ser atendido com o meio de transporte mais rápido à disposição.

Existem vantagens e desvantagens para cada um dos meios de transporte e não há estudos comparativos conclusivos sobre segurança e eficácia.

A escolha adequada dependerá sempre de muitas variáveis que envolvem condições climáticas, gravidade, distâncias e disponibilidade de veículos.

MISODOR, 23 07 2019

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Abordagem em criança politraumatizada Inicial care in severe pediatric trauma Sulim Abramovici, Renato Lopes de Souza - Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999 disponível no endereço eletronico http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-S268/port.pdf accessado 29 06 2019
  2. STEVEN M. SELBST, MD Professor of Pediatrics Jefferson Medical College Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Vice-Chairman, Department of Pediatrics Alfred I. duPont Hospital for Children Wilmington, Delaware KATE CRONAN, MD Clinical Assistant Professor of Pediatrics Jefferson Medical College Thomas Jefferson University Philadelphia, Pennsylvania Chief, Division of Emergency Medicine Alfred I. duPont Hospital for Children Wilmington, Delaware Segredos em emergência pediátrica. Respostas necessárias ao dia-a-dia em rounds/ na clínica, em exames orais e escritos.