A INSUFICIÊNCIA CORTICOSUPRARRENAL

SAIR



 

Insuficiência do Córtex Adrenal

A insuficiência adrenocortical se subdivide em primária e secundária e pode se manifestar, clinicamente, de forma aguda ou crónica.

A insuficiência adrenocortical secundária é causada pela deficiência do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e/ou do hormônio liberador do ACTH (CRH), ao nível do hipotálamo-hipófise e resulta em atrofia adrenocortical, especialmente das camadas fasciculada e reticulada.

A camada glomerular, produtora de aldosterona, por ser controlada principalmente pelo sistema renina-angiotensina, encontra-se preservada.

A insuficiência adrenocortical primária é o resultado de afecções que ocasionam destruição de 90% ou mais do córtex adrenal ou reduzida síntese esteróide, com consequente produção subnormal de cortisol, aldosterona e esteróides sexuais.

Suas várias etiologias podem ser agrupadas em três categorias:

  1. destruição adrenal (auto-imune, secundária à infecção tuberculosa, fúngica ou virai, infiltração por neoplasias primárias ou metastáticas, hemorragia ou trombose adrenal, amiloidose, sarcoidose, hemocromatose e adrenoleucodistrofia);
  2. disgenesia ou hipoplasia adrenal (mutação dos genes DAX-1, SF-1 e do gene do receptor do ACTH);
  3. alteração da esteroidogênese (deficiência das enzimas 21-OH, 3-beta-HSD e StAR, deleções do DNA mitocondrial e defeitos da biossíntese do colesterol)
 

A insuficiência adrenocortical primária crónica, originalmente descrita por Thomas Addison, em 1855, é rara, com prevalência estimada entre 39 e 117 casos por milhão de habitantes.

ATENÇÃO!!! É usualmente fatal, caso não seja diagnosticada e tratada adequadamente.

Insuficiência Adrenocortical Primária (Doença de Addison)

Doença de Addison decorrente de destruição do tecido adrenocortical. Doença de Addison auto-imune (Adrenalite auto-imune)

Foi, anteriormente denominada idiopática

CAUSA: doença de natureza auto-imune PRECISAMENTE: destruição do córtex adrenal por íinfócitos T auto-reativos:

  1. Linfócitos T CD4+ (a maioria deles ativados, com co-expressão do receptor para interleucina-2) predominam.
  2. Linfócitos T CD8+ e células B CD22+ também estão presentes, mas em menor número

ALTERAÇOES MORFOPÁTOLOGICAS: as glândulas adrenais são atróficas.

Inicialmente, há alteração da estrutura cortical e presença de extenso infiltrado de células mononucleares (macrófagos, íinfócitos e plasmócitos).

Posteriormente, as poucas células adrenocorticais remanescentes são progressivamente substituídas por tecido conjuntivo e necrose.

A medula permanece intacta.

Muitos pacientes com DA auto-imune apresentam outras doenças auto-imunes associadas alguns apresentando evidência de auto-imunidade contra outros órgãos em nível sorológico, sendo positivos para um ou mais auto-anticorpos órgão específicos não adrenais.

MUITO IMPORTANTE E DE ATUALIDADE !!! ATENÇÃO !!!

A doença de Addison é um dos principais componentes das síndromes poliglandulares auto-imunes (SPA), recentemente classificados (1980) em SPA 1, SPA 2, SPA 3 e SPA 4. A doença do Addison entra na consitutição das SPA 1, 2 e 4 (não no SPA 3!)

SPA 1

A SPA 1 caracteriza-se pela presença de pelo menos dois dos seguintes componentes principais, os quais ocorrem em uma ordem cronológica precisa:

  1. candidíase mucocutânea crónica (antes dos 5 anos de idade)
  2. hipoparatireoidismo (antes dos 10 anos)
  3. doença de Addison (antes dos 15 anos)

É extremamente rara, exceto entre:

  • os judeus iranianos,
  • na Finlândia
  • na Sardenha

Outras doenças imunomediadas podem ou não fazer parte da SPA l, entre elas:

    1. hipogonadismo hipergonadotrófico (24 a 60%),
    2. diabetes melito tipo l (0 a 12%),
    3. tireoidite crónica (2 a 36%),
    4. hipofisite linfocitária (7%),
    5. gastrite crónica atrófica(13 a 26%),
    6. anemia perniciosa (0 a 15%),
    7. doença celíaca,
    8. síndromes de má absorção (6 a 22%),
    9. hepatite crónica ativa (5 a 31%),
    10. vitiligo (8 a 25%),
    11. alopecia (13 a 72%),
    12. síndrome de Sjõgren (12a 18%),
    13. distrofia do ectoderma (10 a 52%, caracterizada por ceratoconjuntivite, distrofia ungueal e formação defeituosa do esmalte dentário),
    14. defeitos da célula T à Cândida albicans,
    15. deficiência de IgA
    16. hipergamaglobulinemia policlonal
    17. carcinoma epitelial da mucosa oral e do esôfago
    18. adenocarcinoma do estômago,
    19. calcificações dos gânglios da base e das membranas timpânicas
    20. opacidade subcapsular do cristalino

A SPA l ocorre esporadicamente ou entre irmãos, sendo herdada de forma autossômica recessiva.

O gene AIRE (regulador da auto-imunidade) é responsável pela SPA 1. Localiza-se no braço longo do cromossomo 21 (21q22.3) e codifica uma proteína de 545 aminoácidos, que funciona como regulador da transcrição nuclear.

Mutações no gene AIRE podem ser responsáveis pela quebra da tolerância imunológica, uma vez que ele é expresso em níveis relativamente altos no timo, nas células epiteliais medulares e nas células da linhagem monocítica-dendrítica (ambas representantes da população de células apresentadoras de antígenos).

Dessa forma, este gene pode estar envolvido na seleção negativa ou indução de anergia dos timócitos auto-reativos, além de estar relacionado ao defeito das células T supressoras.

SPA 2

A SPA 2, também conhecida como síndrome de Schmidt, apresenta prevalência de 1,4 a 2 por 100.000 habitantes. Afeta mais frequentemente mulheres de meia-idade (entre 20 e 40 anos). Caracteriza-se pela presença de:

  1. DA (100% dos casos)
  2. doenças tireóideas auto-imunes (69 a 82%)
  3. diabetes melito l (30 a 52%).

O diabetes melito l e a doença de Graves geralmente se desenvolvem antes da doença de Addison e a tireoidite de Hashimoto aparece simultaneamente ou após o início da doença de Addison.

Outras doenças auto-imunes também podem estar presentes na SPA 2, entre as quais:

  1. hipogonadismo hipergonadotrófico (4 a 9%),
  2. vitiligo (4,5 a 11%),
  3. alopecia (l a 4%),
  4. hepatite crónica (4%),
  5. gastrite crónica atrófica
  6. anemia perniciosa (4,5 a 11%)
  7. hipofisite

A SPA 2 geralmente ocorre em várias gerações da mesma família, sendo herdada de forma autossômica dominante, com penetrância incompleta.

Os genes responsáveis pelo desenvolvimento dessa síndrome estão ligados a alelos de risco nas classes I e II do sistema HLA (6p), entre eles Al, B8, DR3 E DQ2. Os genes do sistema HLA são necessários, mas não suficientes, para o desenvolvimento da doença. Fatores ambientais, tais como infecções, drogas, alimentos ou estresse podem agir como cofatores.

O primeiro passo para o início da doença: A apresentação de auto-antígenos adrenocorticais por células apresentadoras de antígenos (macrófagos, células dendríticas e linfócitos B) aos linfócitos T helper CD4+ auto-reativos, em associação com moléculas do HLA de classe II e outras moléculas co-estimulatórias, é

A ativação dos linfócitos T helper l (Th1) leva à produção de interleucina-2 e outras linfocinas, que induzem tanto a ativação dos linfócitos T citotóxicos como dos linfócitos B, capazes de secretar auto-anticorpos anticórtex-adrenal específicos. O dano celular resultante da liberação local de citocinas pelas células T do infiltrado, além da geração de radicais livres de oxigénio, parece ser a causa mais provável da perpetuação da destruição de córtex adrenal.

Polimorfismos do gene CTLA-4, o qual se localiza no cromossomo 2q33 e codifica uma molécula co-estimulatoria (importante regulador negativo para a ativação das células T), também têm sido descritos em associação com a DA nessa síndrome.

SPA 4

A SPA 4 é uma síndrome rara, caracterizada pela associação de doenças auto-imunes não incluídas nas outras categorias de SPA, como por exemplo:

DA associada a um ou mais componentes menores (hipogonadismo, gastrite crónicas anemia perniciosa, doença celíaca, miastenia gravis, alopecia, hipofisite etc.), mas excluindo os componentes maiorés característicos das SPA 1 e 2 (candidíase crónica, hipoparatireoidismo, doenças auto-imunes tireóideas e diabetes mellito).

Fisiopatologia e história natural

As três principais enzimas reconhecidas como antígenos-alvo na doença de Addison auto-imune são membros da família de enzimas citocromo P-450, localizadas no retículo endoplasmático (21-hidroxilase-21-OH e 17-alfa-hidroxilase - 17-OH) ou na mitocôndria (colesterol desmolase - SCC) das células.

  • a 21-OH é específica do córtex
  • a 17-OH é expressa na adrenal e gônadas
  • a SCC é presente nas adrenais, gônadas e placenta

Essas enzimas estão envolvidas com a síntese dos principais hormônios esteróides derivados do colesterol: cortisol, aldosterona. DHEA androstenediona.
A 21-OH é considerada o principal auto-antígeno na doença de Addison. No entanto, a SCC e a 17-OH também podem desencadear a resposta auto-imune, principalmente nos pacientes com SPA l e na doença de Addison  associadas á falência ovariana precoce.

Os auto-anticorpos anti-21-OH (21-OH Ac) estão presentes em 64 a 89% dos pacientes com doença de Addison de etiologia auto-imune e reagem com um epitopo conformacional formado pelas regiões central e carboxiterminal da enzima (sítios de ligação do esteróide e do heme, respectivamente), as quais são importantes tanto para a imunorreatividade quanto para a atividade enzimática.

No entanto, o papel desses anticorpos na patogênese da doença de Addison ainda não está estabelecido. Provavelmente, eles são apenas marcadores sorológicos-produzidos em resposta à liberação de 21-OH e peptídeos a ela relacionados, após a destruição das células adrenoconicat pêlos linfócitos T, apesar de terem alta afinidade pelo antigeno e parecem resultar de um processo seletivo, oligoclonal e epitopo específico.

Caracteristico para a clinica da doença de Addison: longo período pré-clínico silencioso.

Existe alguma coisa que aparece antes do debuto clinico?

SIM: o aparecimento dos anticorpos anti 21-OH

Existe 4 estados funcionais diferentes:

ESTADIO 0

A fase potencial (estádio 0): presença de suscetibilidade genética e/ou presença de 21-OH Ac, na ausência de qualquer alteração detectável da função adreno-cortical.

ESTADIO 1

No estádio 1, a primeira evidência bioquímica de falência adrenal subclínica e indicada pelo aumento da atividade plasmátiea da renina, na presença de níveis normais ou baixos de aldosterona.

EXPLICAÇÃO: a zona glomerular é inicialmente afetada ou pode ser mais sensível à agressão auto-imune.

A zona fasciculada pode ser protegida do ataque linfocitário por um período mais longo, em razão das altas concentrações de hormònios corticosteróides produzidas localmente e/ou maior habilidade de regeneração.

ESTADIO 2

Após vários meses ou anos. disfunção da zona fasciculada se torna evidente, como mostrado pela diminuição da resposta do cortisol 60 min após estímulo rápido com 250 mcg de ACTH intravenoso (estádio 2).

ESTADIO 3

Aumento dos níveis plasmáticos de ACTH. Nessa fase, situações que necessitem de aumento da secreção de cortisol (traumas, infecções, cirurgias, gravidez ou outros eventos relacionados ao estresse) podem facilmente precipitar falência adrenocortical.

ESTADIO 4

Finalmente, uma diminuição evidente dos níveis basais de cortisol associada a um grande aumento dos níveis de ACTH ocorre, juntamente com o início dos sintomas de insuficiência adrenocortical (estádio 4)

IMPORTANTE:

A remissão dos sinais bioquímicos de disfunção adrenal ocorre em até 50% dos pacientes com doença de Addison potencial ou no estádio I. associada ao desaparecimento ou negativação dos 21-OHAc.

Cabe ressaltar que os níveis de 21-OHAc se correlacionam com o grau de disfunção adrenal em indivíduos com insuficiência adrenal pré-clínica.

A síntese de altos níveis de 21-OHAc está associada com a ativação de uma fase destrutiva irreversível do processo auto-imune, a qual coincide com os estádios 2 e 3.

 

ETIOLOGIAS POSSÍVEIS

1. Doença de Addison de causa infecciosa.

ATENÇÃO, MUITO IMPORTANTE PARA MEDICO ESTRANGEIRO!!!

No Brasil, outra causa importante de doença de Addison é a paracoccidioidomicose, micose sistémica causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis, que afeta predominantemente homens, com mais de 30 anos, habitantes de áreas rurais.

PALAVRAS CHAVE: HOMEM, MAIS DE 30 ANOS, AREA RURAL

O acometimento adrenal, em achados de necropsia, ocorre em 50 a 80% dos casos.

Hipofunção do córtex adrenal é frequente na paracoccidioidomicose disseminada (14 a 44% dos casos) e. doença de Addison sintomática ocorre em 5 a 14% dos casos.

Outras infecções fúngicas sistémicas que podem levar à falência adrenocortical são:

  • histoplasmose
  • criptococose
  • coccidioidomicose
  • A tuberculose é uma infecção bacteríana comum em nosso meio, e, na forma disseminada, também pode comprometer as adrenais, embora com menor frequência que a paracoccicioidomicose.

    Dezessete a 20% dos casos de. doença de Addison são secundários à tuberculose

    VIZINHO RUIM: O trofismo pela adrenal é decorrente da supressão da imunidade celular na adrenal, determinada pela elevada concentração intraglandular de glicocorticóides (20 a 40 vezes maior que na circulação periférica).

    Do ponto de vista anatomopatológico, na tuberculose ativa, as adrenais estão aumentadas (assim como nas micoses sistémicas) e apresentam massa caseosa. Posteriormente, as glândulas atrofiam-se, podendo apresentar calcificações.

Uma outra causa de doença de Addison infecciosaé a síndrome de imunodeficiência humana adquirida (AIDS),

EXPLICAÇÃO: a adrenal é destruída nor agntes causadores de infecções oportunistas da doença.

Dezoito por cento dos pacientes com AIDS apresentam hipofunção do córtex adrenal e, à necropsia necrose adrenocortical extensa.

2. Doença de Addison causada por infiltração neoplásica

MUITO IMPORTANTE: Metastases para as adrenais são comuns, ocorrendo em até 70%, dos pacientes com câncer de pulmão ou mama disseminados.

ATENÇÃO, ENTÃO: Cancer de pulmão e cancer de mama!

Também podem acometer as adrenais:

  1. Leiomlomas
  2. melanomas
  3. carcinoma de rim
  4. estômago

Nestes casos, a insuficiência adrenocortical é frequente nos casos de lesões bilaterais.


3. Adrenoleucodistrofia e adrenomieloneuropatia.

DEFINIÇÃO: A adrenoleucodistrofia e a adreno-mieloneuropatia são doenças de herança recessiva ligadas ao X, causadas por mutação no gene ALD (Xq28).

MECANISMO FISIOPATOLOGICO: A produção de uma proteína transportadora peroxissomal anormal impede a oxidação dos ácidos graxos de cadeia muito longa, levando ao seu acúmulo na substância branca cerebral e no córtex adrenal, com consequente desmielinização do sistema nervoso e insuficiência adrenocortical primária.

SINTOMATOLOGIA: MUITO SÉRIA

As crianças do sexo masculino com adrenoleucodistrofia apresentam:

 

  1. convulsões,
  2. demência,
  3. cegueira cortical,
  4. coma e morte, usualmente antes que a puberdade esteja completa.
  5. A doença de Addison está presente em 30% dos pacientes com adrenoleucodistrofia e envolvimento cerebral,

 

O filme Lorenzo''s Oil ("O óleo de Lorenzo") trata da manifestação da doença e da busca pela cura por parte dos pais de Lorenzo Odone, menino portador de ALD, sendo baseado em fatos reais. O óleo de Lorenzo é uma mistura de dois ácidos graxos insaturados, o ácido oléico (C18:1) e ácido erúcico (C20:1), cujo metabolismo se sobrepõe ao dos saturados, evitando assim o seu acúmulo. Para chegar a esta mistura, os pais de Lorenzo estudaram os resultados de muitas pesquisas na época, inclusive feitas em animais. Eles sabiam, por exemplo, que o óleo é tóxico para ratos, levando-os à morte, mas tiveram a coragem de ministrar em seu filho e mostrar ao mundo que o óleo é inofensivo aos humanos e que podia reverter e principalmente evitar os efeitos catastróficos da ADL. Enfrentaram e ainda enfrentam dificuldades com o FDA, que até hoje não autorizou o uso em humanos. Devido a essas dificuldades, o óleo é hoje produzido por uma companhia inglesa, e o Sr. Odone não recebe nenhuma porcentagem das vendas do produto, apesar de ter sido o seu idealizador. O reconhecimento dos seus estudos pela comunidade científica e acadêmica resultou no título de Doutor honoris causa por sua imensa contribuição à ciência e à medicina. Hoje, Lorenzo está com 29 anos e apesar das suas limitações, consegue se comunicar pelo piscar de olhos e movimento dos dedos. Gosta de música e ouvir histórias.

 

A adrenomieloneuropatia acomete homens jovens, os quais apresentam:

        1. paralisia espástica,
        2. doença de Addison
        3. falência gonadal.

A doença de Addison está presente em 40% daqueles com adrenomieloneuropatia e pode ser a única manifestação da doença em até 8% dos casos. Em 80 a 90% dos casos, os sinais endócrinos precedem os sintomas neurológicos.

4. Disgenesia ou hipoplasia adrenal.

a) DISGENESIA (RESISTÊNCIA A ACTH)

DEFINIÇÃO: As síndromes de resistência ao ACTH são raras e caracterizadas pela insensibilidade adrenal ao estímulo do ACTH, na presença de desenvolvimento normal da glândula.

Dois sindromes encontram-se nesta categoria:

A deficiência familiar de glicocorticóide e a síndrome de Allgrove ou síndrome de tríplice A fazem parte das síndromes de resistência ao ACTH.

A deficiência familiar de glicocorticóide é uma doença autossômica decorrente de mutações no receptor de ACTH. Manifesta-se como deficiência isolada de glicocorticóide no primeiro ano de vida, incluindo

hipoglicemia,

icterícia neonatal,

hiperpigmentação cutânea,

estatura elevada (com avanço da idade óssea)

ausência de adrenarca.

 

A síndrome de tríplice A (Acalasia de cárdia, Alácrima e insuficiência Adrenal primária) também pode estar associada a ataxia, retardo mental, dismorfismo facial e baixa estatura, sendo decorrente de mutações no gene que codifica a proteína AL ADIN (alácrima - achalasia - adrenal insufficiency - neurological disorder)™, localizado no cromossomo 12ql3.

 

 

b) HIPOPLASIA ADRENAL CONGÊNITA

Distúrbio recessivo ligado ao X, causado por mutações no gene DAX-1 (Xp21), que codifica um receptor nuclear órfão expresso nos testículos, ovários, adrenal, núcleo ventromedial hipotalâmico e hipófise.

As manifestações de insuficiência adrenocortical primária podem ocorrer nos primeiros meses de vida, durante a infância ou, mais tardiamente, na vida adulta, e englobam:

  1. hipoglicemia neonatal,
  2. hiponatremia,
  3. hipercalemia,
  4. deficiência pòndero-estatural,
  5. vómitos,
  6. hiperpigmentação cutânea,
  7. apnéia
  8. convulsões

O hipogonadismo hipogonadotrófico torna-se aparente durante a adolescência, com puberdade atrasada. Pode estar associado à perda auditiva para alta frequência, distrofia muscular de Duchenne e deficiência de glicerolcinase, constituindo o síndrome de deleção dos genes contíguos.

5. Doença de Addison secundária a alterações da esteroidogênese.

Deficiência combinada de glico e mineralocortIcoIde também pode ser observada em algumas formas de hiperplasia adrenal congênita tais como a hiperplasia lipoide (causada por mutações da proteina StAR)  e deficiencias graves de 3-beta-HSD e da 21-OH.

A sindrome de Smith-Lemli-Oplitz e uma sindrome metabolica a autossòmica recessiva. caracterizada por:

  1. alterações facias.
  2. microcefalia.
  3. alterações dos membros,
  4. atraso do desenvolvimento,
  5. deficiência mental moderada a grave e
  6. alterações da função adrenal e gonadal.

Esta síndrome é causada por mutações do gene da 7~desidrocolesterol redutase. com consequente redução da conversão de 7-desidrocolesterol para colesterol, precursor dos esteróides adrenais e gônadas.

ATENÇÃO!!!

Várias drogas também podem causar hipoadrenocorticismo:

1) CAUSA: inibição da síntese esteróide

  1. cetoconazol.
  2. mitotano

2) CAUSA: indução de oxigenases hepáticas, com aumento da depuração plasmática do cortisol

  1. rifampicina,
  2. fenitoína
  3. barbituratos

O cetoconazol inibe seletivamente várias enzimas mitocondriais citocromos P-450-dependentes.

MUITO IMPORTANTE A SABER!!!

O bloqueio da esteroidogènese é dose-dependente e reversível 8 a 16h após a interrupção da terapia.

Insuficiência Adrenocortical Secundária

 

 

As causas de insuficiência adrenocortical secundária estão listadas do lado. Pacientes com distúrbios hipolïsários e/ou hipotalàmicos, especialmente lesões que ocupam espaço, raramente apresentam deficiência isolada de ACTH; outros eixos hormonais costumam estar envolvidos.

 

 

 

 

 

 

Diferentemente, a terapia prolongada com glicocorticóides é a. causa mais comum de insuficiência adrenocortical secundária isolada.

A supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal é tanto maior quanto maior a dose de glicocorticóide utilizada (principalmente de ação prolongada - dexametasona) e a duração do tratamento (geralmente mais de 3 meses), assim como com administração da droga no período da tarde ou a noite.

ATENÇÃO!!!

A supressão relativa do eixo pode durar cerca de 1 ano após a interrupção da terapia.

Como o hipotálamo e a hipófise se recuperam primeiro, os níveis de ACTH se elevam antes; nos meses subsequentes, o córtex adrenal se recupera gradualmente e a produção de cortisol retorna aos níveis normais

Quadro Clínico da Insuficiência Adrenocortical

A maioria dos sintomas de deficiência glicocorticóide - são inespecíficos e usualmente ocorrem insidiosamente, tanto na insuficiência adrenocortical primária como na secundária.:

  1. cansaço
  2. fraqueza
  3. perda de peso
  4. anorexia
  5. cólicas abdominais
  6. náuseas
  7. vómitos
  8. diarreia
  9. Hipoglicemia de jejum (decorrente de reduzida gliconeogênese hepática)

A hipotensão é mais marcante na insuficiência adrenocortical primária, decorrente de deficiência de aldosterona e hipovolemia; no entanto, também está presente na deficiência adrenocortical secundária, como resultado de diminuição da expressão dos receptores de catecolaminas em nível vascular.

Hiponatremia dilucional é frequente e ocorre tanto na insuficiência adrenocortical primária como na secundária, em razão de deficiência de cortisol. aumento da secreção de hormônio antidiurético e redução do clearance de água livre nos rins. Na insuficiência adrenocortical primária, a deficiência de aldosterona, com consequente perda renal de sódio, também contribui para a hiponatremia.

A hipercalemia ocorre exclusivamente na insuficiência adrenocortical primária em razão de deficiência de aldosterona e pode ocasionar fraqueza muscular profunda e arritmias cardíacas.

A diminuição dos pêlos axilares e pubianos está usualmente ausente em pacientes com deficiência isolada de ACTH.

Mulheres com doença de Addison, no entanto, podem perder pêlos em locais androgênio-dependentes, devido à diminuição da produção de androgênios adrenais. Nos homens com doença de Addison, isso passa despercebido, em razão da preponderância da secreção androgênica testicular.

A diminuição da libido também pode estar presente, tanto na insuficiência adrenocortical primária como na secundária.

Em mulheres com doença de Addison, a amenorréia pode decorrer tanto de debilidade do estado geral como de ooforite auto-imune associada.

O sinal mais específico da insuficiência adrenocortical primária é a hiperpigmentação cutaneomucosa, causada pelas altas concentrações plasmáticas de ACTH, o qual se liga ao receptor 2 da melanocortina, estimulando os melanócitos.

A hiperpigmentação ocorre frequentemente em toda a superfície corpórea, sendo mais evidente nas superfícies extensoras (articulações metacarpofalangianas e interfalangianas do dorso das mãos, joelhos, cotovelos, dobras das mãos, mucosa bucal e cicatrizes.

Diagnóstico da Insuficiência Adrenocortical

Avaliação bioquímica

As seguintes anormalidades bioquímicas podem levar ao diagnóstico da insuficiência adrenocortical:

  • hiponatremia
  • hipercalemia, na insuficiência adrenocortical primária
  • acidose metabólica, na insuficiência adrenocortical primária
  • aumento da concentração plasmática de creatinina na insuficiência adrenocortical primária
  • hipoglicemia
  • hipercalcemia (rara)
  • anemia normocítica leve (em razão de deficiência de cortisol e androgênios)
  • linfocitose
  • eosinofilia
 

Avaliação hormonal

A) Cortisol sérico basal

A dosagem de cortisol sérico é função da concentração da globulina ligadora de corticosteróides (CBG), a qual pode aumentar na presença de estrogenoterapia.

Entre 8 e 9h da manhã, os níveis normais de cortisol sérico estão entre 5 e 25 mcg/dL.

Níveis de cortisol inferiores a 3 mcg/dL; são anormais e dispensam outros testes, exceto a diferenciação entre insuficiência adrenocortical primária e secundária.

Níveis de cortisol sérico maiores ou iguais a 19 mcg/dL excluem a presença de insuficiência adrenocortical; pacientes com níveis de cortisol entre 3 - 19 mcg/dL necessitam de testes dinâmicos.

A dosagem de cortisol sérico basal, como triagem, fornece informação conclusiva em apenas uma minoria dos casos.

Deve ser utilizada apenas quando o nível de suspeição é baixo, terapia glicocorticóide imediata não está sendo considerada e um retardo no diagnóstico pode ser seguro.

B) ACTH plasmático.

O nível plasmático basal de ACTH é o melhor exame para distinguir a insuficiência adrenocortical primária da secundária.

Na doença de Addison, as concentrações plasmáticas de ACTH invariavelmente excedem 100 pg/mL (podendo atingir níveis de 3.000 a 5.000 pg. mesmo que os níveis de cortisol estejam na faixa normal. Diferentemente, na insuficiência adrenocortical secundária, os níveis plasmáticos de ACTH estão baixos ou no limite da inferior da normalidade.

C) Aldosterona plasmatica e a atividade serica da renina

Na doença do Addison a dosagem plasmatica  da renina reflete o grau de deficiência mineralocorticoide e esta elevada em virtualmente todos os pacientes não tratados na presença de níveis séricos baixos ou até mesmo normais de aldosterona.

D) Cortisol livre urinário.

A dosagem do cortisol livre urinário não sofre influência dos níveis de CBG, mas não é útil para diagnóstico da insuficiência adrenocortical, por estar normal em até 20% dos casos.

E) Teste rápido de estímulo com dose alta de ACTH.

O teste rápido de estímulo com altas doses (250 μg) de ACTH, apresenta sensibilidade de quase 100% para o diagnóstico da doença de Addison sintomática.

ACTH é injetado por via intravenosa ou intramuscular, antes das 10h da manhã, e o cortisol sérico é dosado antes e 60 min após a injeção. A glândula adrenal normal é maximamente estimulada por 100 pg/mL nos testes agudos: a dose de 250 μg é suprafisiológica e produz níveis plasmáticos de ACTH superiores a 10.000 pg/mL.
A função adrenal é considerada normal se a concentração do cortisol sérico basal ou do cortisol após estímulo for maior ou igual a 20 μg/dL.

Na doença de Addison, o ACTH exógeno não estimula a secreção de cortisol porque o córtex adrenal já está maximamente estimulado pelo ACTH endógeno.

Uma vez que o ACTH estimula agudamente a secreção de aldosterona seus níveis séricos. 60 min após o estímulo:

  • pouca ou nenhuma elevação da aldosterona = insuficiência adrenocortical primária
  • a aldosterona respondeu normalmente = insuficiência adrenocortical secundária

Este teste avalia:

Seu resultado, no entanto, também pode ser anormal na insuficiência adrenocortical secundária grave decorrente de atrofia adrenocortical.

Em contrapartida, resultados normais não afastam insuficiência adrenocortical secundária leve ou de início recente, em que não há atrofia do córtex adrenal.

Portanto, este teste é considerado inadequado para avaliar o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, sendo pouco sensível para o diagnóstico de formas leves de insuficiência adrenocortical secundária.

Para aumentar a sensibilidade diagnostica na insuficiência adrenocortical secundária, o valor de corte para a resposta de cortisol deve ser 26 μg/dL.

F) Teste rápido de estímulo com dose baixa de ACTH

O teste de estímulo com baixas doses de ACTH (0,5 μg/m2 de superfície corpórea ou 1 μg intravenoso) vem sendo utilizado na tentativa de se aumentar a sensibilidade diagnostica em pacientes com insuficiência adrenocortical secundária leve.

No entanto, alguns estudos têm mostrado que esse teste não é mais sensível que o teste com altas doses de ACTH e que o valor de corte para a resposta do cortisol também deve ser maior (25 μg/dL aos  30 min), afim de aumentar sua sensibilidade.

A utilização do incremento do cortisol aos 15 min (superior a 3,6 μg/dL nos indivíduos normais) parece ser mais sensível e específica para o diagnóstico da insuficiência adrenocortical secundária, uma vez que as adrenais perdem a capacidade de responder prontamente ao estímulo com ACTH-embora mantenham capacidade de resposta total preservada.

Na realização deste teste, coleta de sangue no tempo exato, assim como diluição correta da ampola de 25 μg de ACTH são importantes para evitar erros diagnósticos.

G) Teste prolongado de estímulo com ACTH.

Avalia a capacidade adrenocortical em sintetizar cortisol de novo, sob estímulo prolongado, sendo utilizado para distinguir a insuficiência adrenocortical primária da secundária.

Após 48 ou 72h de administração contínua de ACTH (por via intravenosa ou intramuscular com preparados de depósito - cortrosina depot. 200UI IM. a cada 8h por 3 dias), indivíduos normais apresentam valores sericos de cortisol normalmente acima de 40 μg/dl - portadores de insuficiência adrenocortical secundária mostram respostas subnormais e pacientes com doença de Addison apresentam valores quase sempre indetectáveis (geralmente interiores a 5 μg/dL). Este teste é útil para avaliar pacientes já em uso prolongado de corticosteróides ou com patologias associadas que podem conjuntamenle levar ao hipocortisolismo (tuberculose e adenoma hipofisário).

Bem, até agora só trata-se de testes que avalia a adrenal mesmo.

Os testes da hipoglicemia induzida. da metirapona e estímulo com CRH. Estes testes avaliam a integridade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

H) Teste da hipoglicemia

A hipoglicemia (glicose plasmática menor que 40mg/dL) induzida pela injeção intravenosa de 0,1 - 0,15 U de insulina regular por quilo de peso é um estímulo potente e indireto da produção de cortisol.

Sinais de ativação do sistema nervoso simpático (taquicardia, sudorese e tremor) podem ocorrer.

O teste é contra-indicado em idosos, coronariopatas ou convulsivos e requer a presença de um médico para monitorar os sintomas adrenérgicos e de neuroglicopenia.

Insuficiência adrenocortical é demonstrada por pico de cortisol sérico inferior a 20llg/dL na vigência de hipoglicemia sintomática.

I) Teste de metirapona

O teste da metirapona (750mg por via oral a cada 4h, por 24h) pode ser utilizado quando o teste com insulina for contra-indicado. A metirapona inibe a enzima 11-beta-hidroxilase, que converte 11-desoxicortisol (composto S) em cortisol.

J) Teste com C. R. H.

A administração de CRH sintético ovino (oCRH, 1 μg/kg de peso, intravenoso, em bolus) estimula a produção hipofísária de ACTH.

PAPEL: Este teste diferencia doença hipotalâmica da hipofisária.

INTERPRETAÇÂO: Ausência de resposta do ACTH ao CRH sugere fortemente doença hipofisária, enquanto a resposta exagerada e prolongada confirma doença hipotalâmica. Este teste não deverá ser utilizado enquanto o paciente estiver fazendo uso de terapia com glicocorticóides.

Exames complementares

Vários procedimentos poderão auxiliar na diferenciação das formas de insuficiência adrenocortical, no estabelecimento da etiologia da doença de Addison. assim como na indicação de terapia específica para a doença de base:


A) Tomografia computadorizada (TC)
B) ressonância nuclear magnética (RNM)

São úteis para visualizar as adrenais.

  1. Doenças infiltrativas e infecciosas resultam em aumento do tamanho glandular
  2. redução de tamanho pode ser vista na adrenalite auto-imune e na insuficiência adrenocortical secundária.
  3. O achado de calcificação em topografia adrenal é fortemente sugestivo de uma etiologia granulomatosa e exclui a auto-imunidade como causa da doença de Addison.
  4. Alterações estruturais da hipófise e hipotálamo, visualizadas por meio de TC ou RNM. fortalecem o diagnóstico da insuficiência adrenocortical secundária.

C) Punção-biópsia de massas adrenais

Tem que ser guiada por TC ou ultra-som. permite a análise histopatológica do tecido adrenocortical e. portanto, a descrição da etiologia específica da DA. Na prática clínica, ainda é pouco realizada, por ser um procedimento invasivo.

D) Radiografia simples de tórax,
E) Testes com tuberculina (PPD)
F) Sorologia para micoses profundas
G) Sorologia para o vírus HIV

Ajudam a estabelecer a etiologia da doença de Addison.

H) Auto-anticorpos anticórtex adrenal,

São detectados por meio de imunofluorescència indireta ou da técnica da proteína-A imunoperoxidase, em cortes criostáticos de adrenal humana ou bovina, estão presentes no soro de 63 a 83% dos portadores de DA auto-imune.

Recentemente, esses ensaios semiquantitativos e laboriosos foram substituídos por radioensaios sensíveis e específicos, os quais utilizam 21-OH, SCC e 17-OH humanas recombinantes marcadas com Sulfo-35 ou Iodo-125; 21-OHAc estão presentes em 64 a 89% das DA auto-imune isoladas, em 64% das SPA l e em 85 a 96% das SPA 2.

Como a 21-OH é o principal auto-antígeno adrenocortical. a detecção de 21-OHAc deve ser o primeiro passo na investigação imunológica de um paciente com DA.

A dosagem de anticorpos anti-SCC e anti-17-OH poderá ser realizada nos pacientes com 21-OHAc negativos e/ou para avaliar a extensão da auto-imunidade adrenal e gonadal.

I) A dosagem de ácidos graxos saturados

A dosagem de ácidos graxos saturados de cadeia muito longa (C26:O, C26/C22 e C24/C22), no plasma, por meio de cromatografia gasosa, é importante para o diagnóstico da adrenoleucodistrofia.


Diagnóstico diferencial da doença de Addison

A doença de Addison deve ser diferenciada de todas as condições que produzem:

  1. hiperpigmentação cutânea
  2. distúrbios gastrointestinais
  3. fadiga crónica.

A hiperpigmentação da hemocromatose:

  • não envolve as membranas mucosas
  • presença de hemossiderina nas glândulas sudoríparas;

A porfíria cutânea tarda é facilmente reconhecida pela grande quantidade de uroporfirina na urina, fezes e plasma.

Metais pesados, tais como zinco e mercúrio, podem pigmentar a margem gengival, mas não causam pigmentação bucal

 

Tratamento da Insuficiência Adrenocortical

O tratamento da insuficiência adrenocortical consiste na reposição continuada de glicocorticóides, isoladamente ou em associação com mineralocorticóides.

A terapêutica substitutiva tem como objetivo atingir níveis plasmáticos de corticosteróides semelhantes ao observados em individuos normais

A reposição de glicocorticóide deve

  1. refletir a taxa  de secreção diária de cortisol
  2. mimetizar o seu ritmo circadiano
  3. utilizar a menor dose possível de glicocorticóide que mantenha o paciente sem sintomas de hipocortisolismo.

Na ausência de estresse, a maioria dos adultos com lnsuficiência adrenocortical costumava ser tratada com 20 a 30 mg/dia de hidrocortisona (cortisol, substância natural, preferida para o tratamento) ou dose equivalente de outro glicocorticóide: acetato de cortisona, prednisona, prednisolona ou dexametasona.

Recentemente, no entanto, foi demonstrado que, na ausência de estresse, a taxa de secreção diária de cortisol é menor (6mg/m2 de superfície corpórea/ diavs 12 a 15mg/m2 de superfície corpórea/dia) .

Portanto, atualmente, os pacientes são tratados com 15 a 25 mg/dia de hidrocortisona, divididos em duas (dois terços pela manhã e um terço no início da tarde) ou três doses (três frações iguais). Pode haver necessidade de se aumentar a dose de reposição na presença de drogas que acelerem o metabolismo do cortisol (tiroxina) ou induzam enzimas hepáticas (rifampicina).

Como a hidrocortisona tem atividade mineralocorticóide de cerca de 1/125 a 1/400 a da fludrocortisona (Florinefe®), mineralocorticóide sintético oral, sua administração fornece atividade mineralocorticóide suficiente em uma minoria de pacientes com DA.

No entanto, a maioria dos pacientes ou aqueles tratados com prednisona ou dexametasona requerem a administração de 0,05 a 0,2mg de fludrocortisona (dose única matinal), via oral, diariamente ou em dias alternados, em presença de aporte normal de sódio (120 a 150mEq/dia).

Em determinadas situações podem ser formuladas preparações a base de sais de desoxicorticosterona para administração parenteral (acetato [DOCA], para uso diário, ou enantato [preparação de depósito], administrado a intervalos de 2 ou 3 semanas)

A administração de preparados androgênicos à base de sais de testosterona ou derivados está indicada, particularmente em mulheres jovens, para a restauração da libido e atividade sexual normais, manutenção adequada da pilificação axilar e pubiana e para a promoção de efeitos anabólicos.

A administração de 50 mg/dia de desidroepiandrosterona (DHEA), por via oral, em dose única, mantém concentrações de DHEA e de seu sulfato (S-DHEA) semelhantes às de mulheres normais, melhorando o bem-estar geral e a sexualidade dessas pacientes, além de reduzir o risco de osteoporose na pós-menopausa. O DHEA tem efeito direto sobre o sistema nervoso central e é transformado em androgênios potentes em uma variedade de tecidos

Pacientes com tuberculose ou paracoccidioidomicose e adrenais aumentadas na TC (sinal de infecção ativa) têm indicação de tratamento específico com drogas antituberculose ou antifúndicas

Terapêutica substitutiva glicocorticóide (iso-hormonal) também pode ser introduzida precocemente na fase pré-clínica da doença de Addison auto-imune, visando reduzir a função das células adrenocorticais e, conseqüentemente, a expressão antigênica, de forma a lentificar ou até mesmo interromper o processo auto-imune, retardando o início clínico da doença.

A terapia iso-hormonal também pode prevenir crise adrenal durante estresse ou infecção. No momento, entretanto, o valor dessa estratégia terapêutica não está bem estabelecido.

Controle da Eficácia da Terapêutica Substitutiva

A) REPOSIÇÃO CORTICÓIDE:

Clinicamente, reposição glicocorticóide adequada resulta em:

  1. melhora da inapetência, anorexia,
  2. aumento de peso.
  3. normalização da glicemia de jejum
  4. normalização do valor absoluto de eosinófilos e linfócitos
  5. no caso da doença de Addison. regressão da hiperpigmentação cutaneomucosa

ATENÇÂO!!! Reposição excessiva pode levar ao:

  1. ganho de peso
  2. aparecimento de estigmas cushingoides
  3. hipertensão
  4. aumento do risco cardiovascular
  5. diabetes insípido
  6. osteoporose
  7. em crianças, parada do crescimento
E, TAMBÉM, NUNCA ESQUECER DISSO:
Os riscos de um hipotratamento podem ser fatais

O que pode acontecer?

Desenvolvimento de uma crise adrenal em situações de estresse; os pacientes podem apresentar fádiga cronica. hipotensão postural. sintomas de hipoglicemia noturna.

Dosagens do cortisol serico ou urinário poderão ser utilizadas para avaliar a reposição glicocorticóide em pacientes tratados com hidrocortisona ou acetato de cortisona: naqueles tratados com prednisolona, prednisona e dexametasona, a avaliação deverá ser clínica.

PORQUE?

Primeiro, o cortisol serico fornece pouca informação a respeito das concentrações de hidrocortisona nas 24h sendo útil apenas para identificar as características de absorção dos glicocorticóides.

Segundo: A dosagem do cortisol livre urinário se correlaciona mais com a fração de cortisol circulante que excede a capacidade de ligação da CBG.

Pacientes que apresentam níveis elevados de cortisol livre urinário provavelmente estão recebendo excesso de reposição e devem ser melhor avaliados através da curva diária de cortisol. No entanto, análise detalhada da reposição glicocorticóide. mesmo quando se utiliza a curva do cortisol, não é ideal em vista das potenciais modulações da CBG pêlos esteróides sexuais.

Em relação à doença de Addison, pode haver excesso intermitente dos níveis de ACTH plasmático, principalmente com a utilização de glicocorticóides de ação rápida. Portanto, o ACTH plasmático nem sempre reflete a adequação da terapia de reposição a longo prazo.

Níveis elevados podem indicar:

    1. reposição glicocorticóide inadequada,
    2. autonomia hipofisária (com aparecimento de tumor em pacientes mal controlados)
    3. ale mesmo refletir uma reposição insuficiente de mineralocorticóides.

Se a concentração de ACTH estiver abaixo do limite inferior da normalidade, provavelmente o paciente está recebendo excesso de reposição.


B) REPOSIÇÃO MINERALOCORTICÒIDE

Reposição insuficiente de mineralocorticóide se associa à:

  1. hipotensão postural,
  2. elevação da concentração plasmática de potássio
  3. aumento da atividade plasmática da renina,

O tratamento excessivo com mineralocorticóide resulta em:

  1. hipertensão
  2. edema
  3. hipocalemia

OBJETIVO: A fim de evitar dose excessiva de fludrocortisona, a atividade plasmática da renina deve ser mantida no limite superior da normalidade.

Dosagem de peptídeo atrial natriuretico também pode ser útil para o controle da dose de mineralocorticóide, uma vez que esse peptídeo é mais sensível para detectar tratamento excessivo.


Acompanhamento e Preparo Cirúrgico de Pacientes com Insuficiência Adrenocortical

O paciente deverá ser informado de que é portador de uma doença crónica e potencialmente fatal e de que necessita de terapia diária.

Idealmente, deverá portar uma identificação apropriada e facilmente visível, contendo informações e instruções sobre o tratamento de emergência de sua doença.
Pode ocorrer recuperação da função adrenocortical em alguns casos de adrenalite secundária à tuberculose ou à paracoccidioidomicose, após tratamento com drogas específicas na dependência da quantidade de tecido adrenocortical residual viável na época do diagnóstico e da precocidade de introdução da terapêutica.

I) Na presença de estresse moderado (infecções de vias aéreas superiores, extração dentária etc.), a dose de manutenção de glicocorticóide deverá ser dobrada ou até triplicada podendo ser restabelecida após 1 a 2 dias, caso os sintomas tenham sido desaparecido.

Vómitos ou diarreia podem requerer hospitalização, uma vez que a terapia oral é ineficaz.

Situações estresse importante, que necessitem de hospitalização vão ter que ser tratadas com hidrocortisona por via intravenosa, 10mg/h. Com estas dosés elevadas, não há necessidade de suplementaçao com mineralocorticóides.

II) Pacientes ao ser submetidos a grandes cirurgias deverão receber no pre-operatorio 100 mg de hidrocortisona hemisuccinato, por via i. v. para que depois seja continuado com 10 mg/h via endovenosa

No pos operatorio, tambem, vai continuar 100 mg/e. v. de 8 em 8 horas, até que o paciente seja clinicamente estável - em seguida, a dose vai ter que ser reduzida gradualmente nos 3-5 dias até chegar no basal.

No caso da doença de Addison reintroduzir fludocortisona quando o paciente tomas medicação oral.

 

Insuficiência Adrenocortical Aguda (Crise Adrenal)

ATENÇÃO:

Qualquer portador de insuficiência adrenocortical crónica está sujeito a apresentar uma crise adrenal

A crise adrenal pode ser precipitada por:

  1. processos febris tóxico-infecciosos
  2. trauma cirurgia
  3. interrupção abrupta da terapia glicocorticóide

Causas menos frequentes englobam:

  1. a destruição intensa de ambas as glândulas corno resultado da coagulação intravascular disseminada associada a quadro de septicemia grave (especialmente meningococcemia - síndrome de Waterhouse-Friderichsen - e Pseudomonas spp.)

  2. síndrome antifosfolípide,

  3. hemorragia adrenal causada por terapia com anticoagulantes

  4. adrenalectomía total bilateral por indicações diversas

A crise adrenal também pode ser precipitada em:

  1. indivíduos portadores de hipotireoidismo + insuficiência adrenocortical, onde a reposição de tiroxina precedeu a de glicocorticóides
  2. pacientes com insuficiência adrenocortical tratados com rifampicina nos quais não se aumentou a dose de glicocorticóide

A crise adrenal é um exemplo clássico de emergência endócrina com risco de vida para o paciente.

Requer tratamento imediato, quando suspeitada clinicamente.

Apresenta-se com quadro de:

  • intensa prostração
  • vómitos
  • dores abdominais
  • desidratação
  • hipotensão grave
  • síncope

Tudo isso pode progredir rapidamente para choque, hipertermia e morte.

DICA PRIMORDIAL !



RAPIDO!!! O que vai pedir para ver se é ou não é?

Coleta de sangue para dosagem de cortisol (basal e/ou após estímulo rápido com ACTH),

  1. ACTH,
  2. sódio,
  3. potássio
  4. glicemia

O tratamento iniciado imediatamente, sem esperar pela confirmação laboratorial do hipo-cortisolismo

TRATE !!!!!!

O tratamento consiste na administração de solução salina isotônica (NaCl a 0,9%), por via intravenosa, acrescida de solução de glicose a 5%,

QUAL É O BENEFICIO???

Você vai corrigir:

  1. o déficit de volume
  2. a hiponatremia
  3. a hipoglicemia

Essa administração deve ser feita tão rapidamente quanto o quadro clínico demandar, com a possível adição de solução hipertônica de NaCl e/ou glicose, à medida que haja, respectivamente, hiponatremia e hipoglicemia graves.

QUE MAIS? Bem, estabelecemos os parámetros vitais... Então?

PENSE NA REPOSIÇÂO HORMONAL
Em termos de reposição hormonal, pode-se optar:

administração de 4mg de dexametasona por via intravenosa e a cada 6h, PORQUE? Este glicocorlicóide não possui reatividade cruzada com o cortisol, na maioria dos ensaios, permitindo a realização do teste rápido de estimulo com ACTH.

Entretanto, a maioria dos autores dispensa este teste em situações de estresse e inicia:

- dose de ataque de 200 mg de hemissuccinato ou fosfato de hidrocortisona por via intravenosa, cada 6 horas

posteriormente

- 100 a 200mg, adicionados aos Itdos de reposição, a cada 6 ou 8h.

A administração de mineralocorticóide não é habitualmente necessária pois os níveis elevados de hidrocortisona, na presença da abundante quantidade de sódio oferecida pelo soro fisiologico, proporcionam atividade mineralocorticóide adequada nesse períodoinicial de tratamento

AGORA E TEMPO DE AFASTAR AS CAUSAS:

Adicionalmente, causas desencadeantes, como infecções, traumas, devem ser convenientemente tratadas.

A persisténcia do estado do choque, que se mostra refratârio as medidas de emergência propostas, autoriza a utilização de substâncias vasoativas como: glicocorticòides, agora em doses farmacologicas (500 a 2000 mg e. v. ou aminas vasopressoras (dopamina, norepinefrina, metaraminol)

POSTERIORMENTE

A transição do período agudo para a fase de reposição crónica deve ser feita durante os 3 a 5 dias subsequentes.

Nesse período, à medida que o paciente for melhorando, pode-se reduzir gradualmente a dose de hidrocortisona (aproximadamente metade da dose do período anterior, a intervalos de 1 a 2 dias), ate que se atinja a dose habitual de reposição.

Em contraste com o tratamento de emergência, a fase crónica de reposição esteróide na doença de Addison deverá, necessariamente, incluir a administração de mineralocorticóide para que se obtenha um balanço eletrolítico normal.

Prognóstico

O prognóstico da doença de Addison é bom, na dependência da doença de base que obviamente, deverá ser tratada convenientemente. Pacientes com doença de Addison devem portar sempre recipiente contendo hidrocortisona solúvel para administração parenteral em casos de emergência.

 

 

BIBLIOGRAFIA:

    1. TRATADO DE CLINICA MEDICA - Prof. ANTONIO CARLOS LOPES, vol II pp 3414-3425. Ed. ROCA 2006 PP 3425-3435
    2. http://www.marcobueno.net/curiosidades/curiosidades.asp?f_id_curiosidade=164 accesssado ao 13 05 2009
    3. Smith-Lemli-Opitz syndrome: Clinical and biochemical findings in Brazilian patients - Fernanda B. ScalcoI; Paulo A. OttoII; Iguatemy L. Brunetti III; Vania M.Cruzes III; Danilo Moretti-Ferreira I
      http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-47572006000300003&script=sci_arttext&tlng=pt accessado 14 05 2009
    4. P. R. VADEMECUM 2005 - 2006
    5. TERAPEUTICA MEDICALA -  Gabriel Ungureanu, Maria Cavic, editura POLIROM, Iaşi, Romênia, ediţia anului 2000