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1235 DE CLINICA, 2241 DE PEDIATRIA, 1204 DE CIRURGIA, 191 DE OBSTETRICA-GINECOLOGIA, 338 DE SAUDE PUBLICA
93 QUESTÕES DISSERTATIVAS E 133 CASOS CLINICOS

 

 

 

 


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Pos.    Nickname Pontuação Media Nr. provas
1.    TARGIGNIS 137.00 7.829 7
2.    ROSA MARIA 127.00 7.257 7
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OBJETIVA:
Menino de 6 anos de idade apresenta diagnóstico de asma extrínseca desde os 3 anos. Encontra-se em uso diário de corticoide inalatório e de salbutamol nas crises. Nos últimos 10 meses necessitou ir 3 vezes ao serviço de emergência devido às crises, sem necessidade de internação. Chega ao pronto-atendimento com história de tosse seca e esforço respiratório há 24 horas, sem melhora com uso de salbutamol em aerossol e corticoide oral. Ao exame físico: afebril; com saturação de oxigênio no oxímetro (em ar ambiente) de 90%; frequência respiratória = 48 ipm; frequência cardíaca = 122 bpm; lúcido, porém agitado; falando frases entrecortadas (incompletas); com tiragens supraesternal, supraclavicular e intercostal; murmúrio vesicular simétrico e sibilos audíveis em todo tórax.
A respeito do caso e baseado nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia para Controle da Asma de 2012, identifique como verdadeiras (V) ou falsas (F) as seguintes afirmativas:
( ) O paciente apresenta risco para evolução fatal ou quase fatal por apresentar 3 visitas emergenciais nos últimos 12 meses, independentemente de ter sido internado ou não.
( ) Pelos critérios de gravidade, o quadro atual pode ser caracterizado como uma crise moderada.
( ) A radiografia de tórax não está indicada, por não apresentar suspeita de infecção ou pneumotórax.
( ) Deverá ser ofertado oxigênio, com a meta de manter a saturação de oxigênio no oxímetro de até 92%.
( ) Por se tratar de crise grave, deverá ser associado uso de brometo de ipratrópio aos broncodilatadores (salbutamol ou fenoterol).
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta, de cima para baixo:
A. F – F – F – F – V
B. F – V – F – V – V
C. V – F – V – V – F
D. V – V – F – F – V
E. F – F – V – V – F

Menino de 6 anos de idade apresenta diagnóstico de asma extrínseca desde os 3 anos. Encontra-se em uso diário de corticoide inalatório e de salbutamol nas crises. Nos últimos 10 meses necessitou ir 3 vezes ao serviço de emergência devido às crises, sem necessidade de internação. Chega ao pronto-atendimento com história de tosse seca e esforço respiratório há 24 horas, sem melhora com uso de salbutamol em aerossol e corticoide oral. Ao exame físico: afebril; com saturação de oxigênio no oxímetro (em ar ambiente) de 90%; frequência respiratória = 48 ipm; frequência cardíaca = 122 bpm; lúcido, porém agitado; falando frases entrecortadas (incompletas); com tiragens supraesternal, supraclavicular e intercostal; murmúrio vesicular simétrico e sibilos audíveis em todo tórax.
A respeito do caso e baseado nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia para Controle da Asma de 2012, identifique como verdadeiras (V) ou falsas (F) as seguintes afirmativas:
( ) O paciente apresenta risco para evolução fatal ou quase fatal por apresentar 3 visitas emergenciais nos últimos 12 meses, independentemente de ter sido internado ou não.
( ) Pelos critérios de gravidade, o quadro atual pode ser caracterizado como uma crise moderada.
( ) A radiografia de tórax não está indicada, por não apresentar suspeita de infecção ou pneumotórax.
( ) Deverá ser ofertado oxigênio, com a meta de manter a saturação de oxigênio no oxímetro de até 92%.
( ) Por se tratar de crise grave, deverá ser associado uso de brometo de ipratrópio aos broncodilatadores (salbutamol ou fenoterol).
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta, de cima para baixo:

A. F – F – F – F – V
CORRETO: O paciente não pode apresentar risco para evolução fatal ou quase fatal só porque apresentar 3 visitas emergenciais nos últimos 12 meses, por l´amor! (FALSA). Fala frases incompletas, parciais, apresenta estado de excitação, isto é crise grave, e não moderada! (FALSA). Aí, vem a pegadinha - me perguntei, porque raios essa questão com o Rx está falsa - a criança NÃO tem sinais de pneumotórax e nem da infecção - então não é o caso de pedir o Rx. Perguntando uma colega mais jovem ela achou a resposta - a questão é falsa porque a criança não apresenta necessidade de Rx mas NÃO para os motivos colocados aí - mas por causa que A maioria dos plantonistas pedem, sim... é mais para espetacular, efeito dramático... E chato 'não pedir algo' quando a criança está em crise dispneica e os pais estão panicados, alarmados... tenta aplicar o que seria o lógico, e depois você vai ver... Enfim, em principio, um Rx pode esclarecer se a crise asmática teve como fator desencadeante algo tipo pneumonia, laringite... se a criança for em crise, nem é prioritário. Prioritário é o tratamento! (FALSA!). A afirmativa com o oxigênio de 'até' 90% é brincadeira de mau gosto - é óbvio que a saturação MINIMA tem que ser 93%, quanto maior, melhor! (FALSA). Enfim, a unica verdadeira: o uso de brometo de ipratrópio aos broncodilatadores (salbutamol ou fenoterol) quando não responde bem aos broncodilatadores (VERDADEIRA!)
B. F – V – F – V – V
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A
C. V – F – V – V – F
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A
D. V – V – F – F – V
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A
E. F – F – V – V – F
INCORRETO : veja a resposta da alternativa A

Gabarito:  A

DISCURSIVA:
Na última atualização das diretrizes para diagnóstico e tratamento de sepse grave e choque séptico em crianças ressalta-se a importância de políticas institucionais para o manejo na sepse. Recomenda-se que as instituições elaborem pacotes de reconhecimento precoce, com ênfase nas estratégias de triagem nos serviços de emergência e unidades de internação. Quais são essas recomendações? 0,5 pontos.

Na última atualização das diretrizes para diagnóstico e tratamento de sepse grave e choque séptico em crianças ressalta-se a importância de políticas institucionais para o manejo na sepse. Recomenda-se que as instituições elaborem pacotes de reconhecimento precoce, com ênfase nas estratégias de triagem nos serviços de emergência e unidades de internação. Quais são essas recomendações? 0,5 pontos.

Estas recomendações são baseadas em estudos que demonstraram sucesso na implementação de protocolo de choque séptico pediátrico em serviços de emergência:
  • diminuição do tempo triagem/diagnóstico – 1ª dose de ATB; 0,1 p
  • diminuição do tempo triagem – 1ª bolus de fluido; 0,1 p
  • diminuição de disfunções orgânicas; 0,1 p
  • redução do tempo de internação hospitalar; 0,1 p
  • melhora na utilização dos recursos e dos processos, sem aumento do custo 0,1 p

FONTE:
INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE Versão 3 - Revisão: fevereiro de 2019 CAMPANHA DE SOBREVIVÊNCIA A SEPSE PROTOCOLO CLÍNICO PEDIÁTRICO

CASO CLINICO:

Criança HYJ, etnia asiática, F, 6 anos e 2 meses, 24 kg, previamente hígida, inicia no dia de 12 de abril desconforto abdominal, fraqueza e anorexia, febre 38,3°C. Os pais procuraram a UPA aonde foi feito um diagnostico de 'virose' medicada com Paracetamol 1 gota por quilo de peso e sais orias de hidratação e o quadro clinico teve um período de remissão, mas depois de 3 dias de tratamento houve nova piora gradual do vômito e da inapetência. Os pais levaram a criança desta vez para um consultório, aonde foi feito um exame clinico geral e foram solicitados alguns exames. Dia seguinte á essa consulta, antes mesmo de fazer a coleta, a criança apresentou escléras amareladas e recomeçou vômitos – teve um mal estar com 'desmaio' e em seguida, apresentou 'movimentos descontrolados da cabeça e da mão'. Neste momento eles levaram a criança de novo na UPA aonde foi solicitada a internação.
Na entrada no hospital a criança se apresentava com cor amarelada das escleras, choro inconsolável, incapacidade de responder coerentemente ás perguntas, desatenção e sonolência o que levou a mãe afirmar que a criança dela 'não é assim', que mudou muito o comportamento nos últimos dias. Reflexos neurológicos normais. Respiratório e cardiovascular normal. Abdome difusamente doloroso, fígado palpável a aproximadamente 2 cm do rebordo costal direito, de superfície lisa e bordos finos. Foi solicitada a consulta com neurologista por suspeita de encefalite e foi mantida em observação. Solicitados hemograma (normal), exame de licor (normal), bilirrubinas (BT: , enzimas hepáticas (aspartato transaminase (AST) = 1377 UI/l; alanina transaminase (ALT) = 1717 UI/l; bilirrubina total=15,1 mg/dl com predomínio da forma direta - 13,1 mg/dl). Urina com bilirrubinuria e fezes normais com exame de parasitas negativo.>br>
1) Frente á esse quadro qual é o exame de laboratório que não foi solicitado e tem que ser pedido em seguida? (0,125 pontos)
2) Qual o grau de encefalopatia apresentada pela criança no momento da internação (0,125 pontos)
3) O que pode ter piorado o quadro clinico desde a primeira apresentação na UPA? (0,125 pontos)
4) Qual a principal suspeita diagnóstica? (0,125 pontos)




1) Frente á esse quadro qual é o exame de laboratório que não foi solicitado e tem que ser pedido em seguida? (0,125 pontos)
O INR!!! Estamos na frente duma alta suspeita de encefalopatia com hepatopatia. INR >2 deve ser sempre um sinal de alarme: Vitamina K deve ser administrada e INR repetido em 6 horas. Na auseência de melhora, o pediatra deve contatar especialista/ centro de referência em transplante para que o paciente seja precocemente encaminhado e admitido em local que possa receber suporte adequado.
2) Qual o grau de encefalopatia apresentada pela criança no momento da internação (0,125 pontos)


Provavelmente uma encefalopatia grau I (conforme a tabela, há mudança de comportamento com reflexos normais).
3) O que pode ter piorado o quadro clinico desde a primeira apresentação na UPA? (0,125 pontos)
Observa-se que a criança recebeu tanto na UPA quanto para tratamento domiciliar o acetaminofeno - um 'inimigo' do figado - mesmo que a dose está correta, se algum outro fator causou a hepatopatia, o paracetamol com certeza contribuiu na piora do quadro.
4) Qual a principal suspeita diagnóstica? (0,125 pontos)
Insuficiência hepática aguda é classicamente definida (definição da década de 70) pela evolução para encefalopatia em menos de 8 semanas, e ausência de doença hepática crônica. Em pediatria, muitas vezes difícil definir encefalopatia (sobretudo em crianças menores, que podem apresentar apenas irritabilidade). É um evento raro, mas com alta letalidade. Em geral mesmo grandes centros, transplantam em média 5-8 casos por insuficiencia hepática aguda por ano. O correto é que esses centros recebam e manejem essas crianças, ainda que na evolução elas não vão à transplante. Letalidade chega a ultrapassar 1/3 dos casos. História natural é dificil de ser discutida. Crianças são listadas para transplante e se tornam prioridade em nível nacional.

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