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93 QUESTÕES DISSERTATIVAS E 133 CASOS CLINICOS

 

 

 

 


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Pos.    Nickname Pontuação Media Nr. provas
1.    TARGIGNIS 137.00 7.829 7
2.    ROSA MARIA 127.00 7.257 7
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CONFIRA ALGUNS EXEMPLOS, ESCOLHIDAS PELO SISTEMA ALEATÓRIO:

OBJETIVA:
No que se refere ao aleitamento materno, assinale a alternativa INCORRETA:
A. não há risco para a criança continuar mamando durante a mastite puerperal
B. está contra-indicado nos casos de sorologia materna positiva para HIV
C. a idade materna é fator de modificação do volume do leite
D. a hiperbilirrubina neonatal fisiológica pode ser prevenida pelo aleitamento materno precoce no período pós-parto
E. leite materno da mulher desnutrida tem qualidade semelhante ao da eutrófica

No que se refere ao aleitamento materno, assinale a alternativa INCORRETA:

A. não há risco para a criança continuar mamando durante a mastite puerperal
CORRETO: Durante a mastite, o aleitamento materno não só não está contra-indicado, como a sua manutenção acelera a cura do processo infeccioso.
B. está contra-indicado nos casos de sorologia materna positiva para HIV
CORRETO : A transmissão pós-natal do HIV através do leite materno já foi documentada. O risco adicional de transmissão através do leite foi estimado em 14%, quando a mulher foi infectada antes do parto, e 26% quando a mãe se infecta durante a lactação. Desta forma contra-indica-se o aleitamento materno em mulheres HIV positivas. Entretanto, nunca é demais ressaltar que a OMS recomenda que em regiões onde o risco de morrer de outras doenças (diarréia por exemplo) é maior do que 50% no primeiro ano de vida, está recomendada a alimentação ao seio de filhos de mães HIV positivas.
C. a idade materna é fator de modificação do volume do leite
CORRETO : Um fator que influencia de forma intensa o aleitamento é a idade da mãe, que, quando adolescente, apresenta uma menor duração do aleitamento. Isto é causado por uma insegurança por parte da mãe que não tem habilidade e nem conhecimento suficiente para amamentar adequadamente o seu filho e também por falta de incentivo por parte das pessoas que a cercam
D. a hiperbilirrubina neonatal fisiológica pode ser prevenida pelo aleitamento materno precoce no período pós-parto
INCORRETO : O aleitamento materno exclusivo parece estar associado a níveis mais elevados de bilirrubina no período neonatal. Estes valores em geral não estão associados a nenhuma morbidade significativa.
E. leite materno da mulher desnutrida tem qualidade semelhante ao da eutrófica
CORRETO : Mães desnutridas são capazes de produzir um leite materno de qualidade semelhante ao de eutróficas e a amamentação deve ser estimulada nessas ocasiões até porque, os alimentos necessários para a recuperação nutricional da mãe são significativamente mais baratos do que qualquer dieta artificial apropriada para um lactente.

Gabarito:  D

DISCURSIVA:
1. Qual a pressão arterial que define o choque no paciente pediátrico? (0,14 pontos)
2. Como identificar o choque?(0,36 pontos)

1. Qual a pressão arterial que define o choque no paciente pediátrico? (0,14 pontos)
2. Como identificar o choque?(0,36 pontos)

1. Qual a pressão arterial que define o choque no paciente pediátrico?
O choque não é definido pela pressão arterial, nem por qualquer outro sinal vital. 0,14 p
DISCUSSÂO: O choque existe quando a demanda metabólica do paciente excede a capacidade do corpo de fornecer oxigênio e nutrientes. Isso ocorre mais comumente quando a demanda metabólica é normal ou levemente elevada, porém, o fornecimento de oxigênio e nutrientes encontra-se dramaticamente reduzido. Exemplos incluem perda sanguínea excessiva (hemorragia) ou perda excessiva de líquidos (diarreia). O estado de choque pode e freqüentemente existe na presença de uma pressão arterial "normal".

2. Como identificar o choque?
Pelos sinais de perfusão inadequada e compensação:
- aumento na freqüência cardíaca; 0,06 p
- extremidades frias e pálidas; 0,06 p
- tempo de reenchimento capilar retardado; 0,06 p
- pressão de pulso "estreitada"; 0,06 p
- freqüência respiratória elevada; 0,06 p
- baixa pressão arterial - choque irreversível. 0,06 p
DISCUSSÃO:
Para identificar o choque, considera-se tanto as conseqüências de uma perfusão inadequada como os mecanismos compensatórios do paciente. As manifestações clínicas do choque são aquelas inerentes à perfusão inadequada e compensação. A perfusão inadequada do cérebro resulta em uma alteração dos níveis de consciência da criança. A perfusão inadequada dos rins resulta em uma diminuição do débito urinário.
À medida que a perfusão diminui, ocorrem mudanças compensatórias. Essas mudanças servem para melhorar o fornecimento de oxigênio e nutrientes e para direcionar o fluxo sanguíneo para os órgãos vitais. O primeiro mecanismo compensatório usualmente é um aumento na freqüência cardíaca. Visto que o débito cardíaco é igual à freqüência multiplicada pelo volume total, uma freqüência cardíaca aumentada serve para manter o débito cardíaco face ao decréscimo do volume circulante. Adicionalmente, a vasoconstrição periférica ajuda a manter o fluxo sangüíneo aos órgãos centrais e cérebro. Assim sendo, o paciente possui extremidades frias e pálidas e um tempo de reenchimento capilar retardado, esse aumento do tônus vascular também exerce efeito sobre a mensuração da pressão arterial. A pressão diastólica encontra-se levemente elevada, de modo que a diferença entre as pressões sistólica e diastólica - a pressão de pulso - é menor. Isso é denominado pressão de pulso "estreitada".
A fim de compensar tanto o fornecimento diminuído de oxigênio como a acidose gerada pela hipoperfusão dos tecidos periféricos, a freqüência respiratória se eleva. A pressão arterial eventualmente cai, porém, este é um achado tardio e pode significar que o estado de choque é irreversível.

FONTE:
OS CHOQUES COMO EMERGÊNCIAS

CASO CLINICO:
Uma senhora de 66 anos, hipertensa e diabética, refere palpitações e cansaço aos esforços há cerca de 3 meses. Há quase um ano vem em uso de clortalidona 25 mg/dia + lisinopril 5 mg/dia + glibenclamida 10 mg/dia, mantendo um controle adequado da pressão arterial e das glicemias (sic). Ao exame, PA = 138 x 86 mmHg, FC = 154 bpm, eupnêica, corada, hidratada, anictérica, ritmo cardíaco irregular, em 2 tempos, com sopro sistólico em ponta +2/+6 , murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios, abdome e membros inferiores sem alterações dignas de nota. Exame neurológico normal. Fundoscopia: retinopatia hipertensiva grau II. Radiografia de tórax: calcificação da aorta ascendente, área cardíaca normal. Eletrocardiograma (Foto). Ecocardiograma-Doppler: hipertrofia ventricular esquerda leve, átrio esquerdo medindo 4,5 cm, fração de ejeção estimada em 65%, Doppler mitral com sinais de déficit de relaxamento, calcificação anular mitro-aórtica com regurgitação mitral leve.

a) Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico principal? (0,05 pontos)
b) Como deverá ficar a receita da paciente neste momento? (0,05 pontos)
c) Caso você optasse por reverter esse quadro. Quais seriam os passos subseqüentes? (0,2 pontos)
d) Se esta paciente apresentasse dor anginosa ou congestão pulmonar no momento desse ECG, qual seria a sua conduta? (0,2 pontos)


a) Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico principal?
Fibrilação atrial. (0,05 p)
b) Como deverá ficar a receita da paciente neste momento?
Diltiazem (ou beta-bloqueador ou verapamil) + clortalidona + glibenclamida + warfarina.(0,05 p)
c) Caso você optasse por reverter esse quadro, quais seriam os passos subseqüentes?
CONTROLE DE RITMO: reverter a fibrilação atrial, respeitando o protocolo de anticoagulação pré e pós-reversão. Pré-reversão: cumarínico por 3 semanas ou heparina por 12h (se eco-transesofágico não demonstrar trombo). Pós-reversão: cumarínico por 4 semanas. Manter antiarrítmico profilático (amiodarona em baixa dose) e a terapia antitrombótica crônica (cumarínico, pois esta paciente é de grupo de risco).(0,2 p)
d) Se esta paciente apresentasse dor anginosa ou congestão pulmonar no momento desse ECG, qual seria a sua conduta?
Cardioversão elétrica emergencial. Heparina em bolus, Choque com 100-200 J, anticoagulação pós-reversão (4 semanas de warfarin) e Terapia Antitrombótica Crônica com warfarin (pois a paciente é de grupo de risco).(0,2 p)

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