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URGÊNCIAS PEDIATRICAS

Os diuréticos têm algumas indicações em pacientes em estado de choque:

(I) tratamento de insuficiência cardíaca
(II) tratamento do "pulmão de choque"
(III) nos casos em que se queira fazer o diagnóstico diferencial da oligúria
(IV) quando a acidose e a hipercalemia não respondem bem á terapia com bicarbonato

São verdadeiras:

A. apenas II
B. apenas II e IV
C. apenas III
D. apenas II, III e IV
E. apenas I, II e III

(I) tratamento de insuficiência cardíaca
CORRETO: Os diuréticos têm três indicações em pacientes em estado de choque. A primeira no tratamento de insuficiência cardíaca. A segunda no tratamento do "pulmão de choque" e a terceira nos casos em que se queira fazer o diagnóstico diferencial da oligúria.
(II) tratamento do "pulmão de choque"
CORRETO: veja o comentário da afirmação I
(III) nos casos em que se queira fazer o diagnóstico diferencial da oligúria
CORRETO: Pode-se nestes casos administrar furosemida 40 mg EV acrescida de manitol 20%, 60 ml. A ausência de diurese, desde que a pressão arterial média esteja adequada, sugere existência da insuficiência renal aguda.
(IV) quando a acidose e a hipercalemia não respondem bem á terapia com bicarbonato

INCORRETO: A acidose não responde bem a tratamento tampão. Em vez de tentar esse tratamento que da certo somente quando há perda unicamente de bicarbonatos será muito melhor restaurar a perfusão tecidual com ressuscitação com fluidos e agentes vasoativos. Se o tratamento for eficaz, a acidose metabólica se resolverá.

A. apenas II
INCORRETO: veja os comentário acima
B. apenas II e IV
INCORRETO : veja os comentário acima
C. apenas III
INCORRETO : veja os comentário acima
D. apenas II, III e IV
INCORRETO : veja os comentário acima
E. apenas I, II e III
CORRETO : veja os comentário acima

Gabarito: E

CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

Quais são os achados clínicos mais comuns da coarctação da aorta as crianças mais velhas? (0,5 p)

• Pressão arterial diferente: braços > pernas (100%) (0,125 p)
• Sopro sistólico ou frêmito presente no dorso (96%) (0,125 p)
• Hipertensão sistólica presente nas extremidades superiores (96%)(0,125 p)
• Pulsos femorais ou de extremidades inferiores diminuídos ou ausentes (92%)(0,125 p)

Ing FF, Stare TJ, Griffiths SP, Gersony WM: Early diagnosis of coarctation of aorta in children: A continuing dilemma. Pediatrcs 98:378-382,1996.


Paciente do sexo masculino, 3 anos de idade, sem histórico de internações prévias e com a vacinação em dia.
A mãe da criança procurou auxílio médico no Pronto-Socorro, queixando-se de “dor de garganta há uma semana”. Dizia que a criança iniciará quadro de febre intermitente medida (38,5º C) e dor ao deglutir há cerca de 7 dias, período em que fizera uso de dipirona para controle sintomático. Há 5 dias iniciara uso de diclofenaco, sem obtenção de melhora. Há 2 dias havia iniciado edema de face (inclusive com dificuldade de abertura dos olhos) e hematúria macroscópica.
A criança apresentava ao exame clínico taquicardia, dispneia, febre (39,0ºC), edema palpebral bilateral, hidratação adequada, orofaringe com placas purulentas em lojas amigdalianas e palato mole. O fígado era palpável a cerca de 6 centímetros do rebordo costal, apresentando-se indolor. Havia a presença de murmúrio vesicular fisiologicamente distribuído com estertores bolhosos em base pulmonar. Laboratório: Hemograma: série vermelha: eritrócitos 3.500.000/mm3, hemoglobina 9,70g/dl, hematócrito 28%, VCM 73 fl, leve microcitose; série branca: leucócitos 10.300/mm3 (2 – 2 – 47 – 40 – 5 – 0 – 2 – 0 – 2), vários neutrófilos apresentando granulações tóxicas finas, plaquetas: 184.000/mmmm3 (adequadas em lâmina).
A gasometria arterial apresentou: pH 7,31, pCO2 22,7 mmHg, pO2 54 mmHg, HCO3 11,4 mEq/l, CO2 total 12,1 mEq/l, Be 12,9 mEq/l, Sat O2 85,6%. Os eletrólitos mostraram: creatinina 1,1, uréia: 82, potássio 4,3, sódio 138. A urina I constatou-se turva, com pH 5,0, proteínas presentes, leucócitos 125.000/ml, eritrócitos 4.000/ml, Células 10.000/ml. A urocultura foi negativa com 24 horas de incubação.
1) Qual a principal suspeita diagnostica nesse caso? ......0,3 pontos
2) Utilizando os dados da gasometria, que tipo de distúrbio eletrolítico a criança apresenta? .........0,1 pontos
3) A criança apresenta critérios de gravidade? ..............0,1 pontos.

1) Amigdalite Aguda (0,1 p), Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA)(0,1 p) e Pielonefrite (0,1 p).
2) Seguindo o algarismo antigo:
a) Normalmente, o pH do sangue e de 7,42, precisamente um intervalo de tolerância entre 7,38 e 7,42. Se o pH do sangue for < 7,38 temos uma acidemia. Se o pH do sangue for maior que 7,42 temos uma alcalemia. No caso acima, pH=7,31 ----> acidose.
b) É acidose metabólica ou respiratória? Usando os valores do bicarbonato sérico - se a mudança for predominantemente no bicarbonato, então provavelmente que o distúrbio e metabólico. isto e, o bicarbonato vai ser menor que 22. No caso, há uma baixa concentração de HCO3 mas também no pCO2. Ou seja, definição mais correta: ACIDEMIA por ACIDOSE METABÓLICA. E, como o organismo tenta compensar a acidemia diminuindo o CO2, eventualmente através da hiperventilação, o valor do mesmo é bem baixo. ANION GAP = 12.9 Como podemos ver o anion GAP é levemente acima de 12 mEq. E pCO2 esperado - pCO2 esp = 1,5 x Bic + 8 +/-2 = 1,5 x 11,4 + 8 +/- 2 = 17,1 + 8 +/- 2 = 23 - 27 mmHg.

Ou seja, é uma acidose metabólica pura. 0,1 p

3) A acidose metabólica já é um dos critérios de gravidade. Além disto, a saturação de O2 baixa e a PaO2 baixa indica iminência de insuficiência respiratória. Hepatomegalia e outro (6 cm abaixo da borda? Algo está errado!). A creatinina alta e a ureia alta também indicam comprometimento da função renal. Essa criança precisa ser encaminhada já para UTI pediátrica.