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BANCO DE PROVAS EM CONTINUA EXPANSÃO, ATUALMENTE COM 3964 QUESTÕES OBJETIVAS, 44 QUESTÕES DISCURSIVAS E 48 CASOS CLINICOS, TODAS COM GABARITO COMENTADO

CASO CLINICO

Paciente do sexo feminino, 67 anos, apresenta dor no quadrante inferior esquerdo do abdômen, sinais de irritação peritoneal e febre. TC com contraste oral demonstra coleção líquida com bolhas de gás adjacente ao sigmóide e infiltração de gordura. O diagnóstico é:

A. apendicite
B. abscesso tubo-ovariano à esquerda
C. endometriose
D. diverticulite
E. carcinoma de cólon com perfuração

A. apendicite
INCORRETO: na apendicite, geralmente, a dor está no quadrante inferior direito
B. abscesso tubo-ovariano à esquerda
INCORRETO : A doença inflamatória pélvica (DIP) é causada pela infecção polimicrobiana do trato genital superior, originária de foco uretral, vaginal ou cervical. A virulência dos germes e a resposta imune definem a progressão: no caso do abscesso tubo-ovariano a temperatura axilar > 38 °C; e há dor à palpação e descompressão brusca dolorosa no baixo ventre; dor à palpação do colo uterino e dos anexos; palpação de tumor anexial doloroso.
C. endometriose
INCORRETO : A endometriose pode ser assintomática. Quando os sintomas aparecem, merecem destaque:

  • Dismenorreia – cólica menstrual que, com a evolução da doença, aumenta de intensidade e pode incapacitar as mulheres de exercerem suas atividades habituais;
  • Dispareunia – dor durante as relações sexuais;
  • Dor e sangramento intestinais e urinários durante a menstruação;
  • Infertilidade.

D. diverticulite
CORRETO : As pessoas com diverticulose geralmente não apresentam sintomas, mas podem sentir inchaço e cólicas na parte inferior do abdome. Raramente, elas notam sangue nas fezes ou no papel higiênico.

Os sintomas da diverticulite são mais graves e geralmente aparecem subitamente, mas podem piorar em poucos dias. São eles:

  • Sensibilidade, geralmente na parte inferior esquerda do abdome
  • Inchaço ou gases
  • Febre e calafrios
  • Náusea e vômito
  • Falta de fome e alimentação insuficiente

E. carcinoma de cólon com perfuração
INCORRETO : A perfuração do intestino é um orifício que ocorre no intestino grosso ou delgado e é considerada uma emergência médica. Esta condição pode ser causada por muitas doenças diferentes, tais como apendicite, doença de Crohn, colite ulcerativa, cálculo ou infecção biliar, trauma ou um erro num procedimento médico. Essa condição pode apresentar sintomas muito severos.

Dor abdominal
Quando ocorre a perfuração do intestino grosso ou delgado de uma pessoa, o conteúdo desses órgãos pode vazar. Isto provoca inflamação do tecido circundante na cavidade abdominal, podendo gerar um abcesso, que é a bolsa de infecção ou pus que pode ter sido originada por esse vazamento. Nestes casos, a pessoa sentirá dor que rapidamente se agrava. Além disso, o abdome pode tornar-se distendido devido ao acúmulo de líquido ou mesmo pela liberação de gás a partir de tecidos que estão morrendo. A área abdominal ficará bastante sensível e a pessoa poderá apresentar sinais de extremo desconforto. Se esta condição não for tratada, pode causar graves danos e até levar à morte.

Febre e calafrios
Se o vazamento da perfuração intestinal não for identificado, ele pode causar uma grave infecção, provocando uma febre alta. Se a infecção entrar na corrente sanguínea, pode causar sepse, que é uma doença muito grave e que pode levar à morte. Com a febre e devido a ela, a pessoa pode sofrer de calafrios extremos. Juntamente aos sintomas, a pessoa pode se encharcar de suor ou ter "suor frio", enquanto luta contra eles.

Náuseas e vômito
Náuseas e vômitos são sinais comuns de um intestino perfurado. Isso pode acontecer nos casos em que houve um bloqueio do intestino que levou à sua perfuração. Também ocorre quando o conteúdo do cólon vaza para o corpo, causando uma infecção. Muitas vezes, a pessoa sentirá náuseas extremas e começará a vomitar bile verde. Uma pessoa que está sentindo esses sintomas deve buscar um médico ou sala de emergência de forma imediata.

Sangramento ou hemorragia
Sangramento ou hemorragia geralmente se manifestam depois que a perfuração intestinal passou para um estágio que ameaça a vida. Normalmente ocorre depois de a pessoa ter experimentado muitos dos outros sintomas listados anteriormente. A perfuração e sangramento podem também ocorrer como resultado de diverticulite, câncer de cólon ou durante um procedimento médico, como uma colonoscopia. O sangue pode subir, fazendo com que o paciente o vomite, ou saindo pelo reto e provocando sangramento retal.

Dor no quadril ou virilha
Dor no quadril ou na virilha também podem ser sinais de perfurações intestinais. Ela geralmente aumenta ao longo do dia e pode ser muito grave, até levando a pessoa a ter dificuldade para andar. A área também será muito dolorosa ao toque e algumas pessoas podem pensar que têm apendicite. No entanto, em alguns casos é uma apendicite que gerou a ruptura, e agora a pessoa está em risco de infecção, ou mesmo de morte. Nesta circunstância, a atenção médica imediata é fundamental.

Gabarito: D

DISTURBIOS DE EQUILIBRIO ACIDO-BASICO

A síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) é caracterizada pela secreção contínua ou pelo aumento da atividade do hormônio arginina-vasopressina (A-VP) e responde por 14 a 40% do total de casos de hiponatremia. Está relacionada a uma extensa gama de doenças, terapias medicamentosas e procedimentos cirúrgicos, sendo muitas vezes subdiagnosticada. Referente á essa entidade clinica, respondam ás seguintes questões:
1) Quais são os principais quatro grupos de etiologias do SIADH?
2) Enumeram os criterios diagnosticos essenciais.

1) Quais são os principais quatro grupos de etiologias do SIADH?
As principais etiologias podem ser divididas em quatro grupos:
a) neoplasias,(0,0625 pontos)
b) distúrbios do sistema nervoso central (SNC),(0,0625 pontos)
c) doenças pulmonares(0,0625 pontos)
d) uso de medicamentos(0,0625 pontos)

2) Enumeram os critérios diagnósticos essenciais:
Os critérios diagnósticos da SIADH são basicamente os mesmos descritos por Bartter e Schwartz em 1967 e são atualmente divididos em critérios essenciais e suplementares. A questão solicita só os essenciais.
a) Diminuição da osmolalidade efetiva do líquido extra-celular (Posm < 275 mOsm/kg H2O);(0,05 pontos)
b) Concentração urinária inadequada (Uosm > 100 mOsm/kg H2O com função renal normal) para determinado nível de hiposmolaridade;(0,05 pontos)
c) Euvolemia clínica, definida pela ausência de sinais de hipovolemia (ortostase, taquicardia, diminuição do turgor da pele, mucosas secas) ou hipervolemia (edema subcutâneo e ascite);(0,05 pontos)
d) Excreção aumentada de sódio urinário na presença de ingesta adequada de água e sal;(0,05 pontos)
e) Ausência de outras causas de hipoosmolaridade euvolêmica: (hipotireoidismo, hipocortisolismo e utilização de diuréticos (0,05 pontos);

http://www.fcmsantacasasp.edu.br/images/Arquivos_medicos/2012/57_1/08-Artigo%20Original%2011.pdf


Uma recém-nascida de 5 dias de idade é levada ao pronto-socorro para avaliação de uma erupção cutânea. A mãe da criança afirma que observou pequenas saliências de pus se desenvolvendo na face, corpo, mãos e pés de sua infante. Esta é a primeira criança desta mãe jovem. A mãe também está preocupada porque a criança está cuspindo o leite e dorme muito durante o dia, porém não à noite. Ela não sabe se a bebê teve febre. Ela também se queixa de uma vesícula febril em seu próprio lábio.
No exame, as mesmas pústulas e vesículas descritas estão dispersas no mento, tronco e palmas das mãos e solas dos pés. Adicionalmente, há máculas hiperpigmentadas e algumas áreas escamosas na borda das máculas. A criança está afebril, ativa e possui lábios úmidos e uma fralda molhada.

Respondam as seguintes questões:
1) Citam pelo menos 4 alternativas de diagnostico diferencial (0,125 p)
2) Qual é o nome desta lesão descrita acima? (0,125 p)
3) O diagnostico requer que técnica e o que vai ser provavelmente achado? (0,125 p)
4) Qual seria a medida terapêutica mais adequada? (0,125 p)

1) Citam pelo menos 4 alternativas de diagnostico diferencial (0,125 p)
- Eritema tóxico neonatal - erupção neonatal benigna comum, porém tende a poupar as palmas das mãos e solas dos pés e exibir uma mancha eritematosa com pústulas centrais minúsculas. Um esfregaço dos conteúdos da pústula demonstra eosinófilos.
- Células gigantes multinucleadas são observadas nos esfregaços de Tzanck de lesões herpéticas. Um infante com infecção neonatal pelo herpes-vírus aparenta estar doente, com letargia e nutrição deficiente. Um infante com uma apresentação limitada à pele pode ser assintomático, porém pode desenvolver sinais e sintomas neurológicos mais tarde. Este diagnóstico é uma exclusão importante. As lesões são geralmente erosadas.
- Candidíase congênita pode manifestar-se com pústulas, porém tipicamente se manifesta nas primeiras 24 horas de vida e é mais disseminada com lesões confluentes e escamas.
- Escabiose pode causar uma erupção intensa em infantes, porém a descrição de pústulas deixando máculas hiperpigmentadas e bordas de escamas é menos clássica para escabiose, em que vesículas, crostas e alterações dermatíticas podem ser mais evidentes.
- Melanose transitória pustulosa neonatal aparece em recém-nascidos a termo, caracterizada pela presença ao nascimento de pústulas ou vesículas sem eritema circundante. Essas vesicopústulas rompem com facilidade, com subseqüente formação de máculas pigmentadas que são circundadas de forma característica por um colarete de escamas. Essas máculas podem persistir por meses mas geralmente desaparecem espontaneamente dentro de 3 a 4 semanas. As áreas mais afetadas são fronte, parte posterior das orelhas, queixo, pescoço, parte superior do tórax, costas, nádegas, abdômen e coxas, mas todas as áreas podem ser acometidas, inclusive as regiões palmar e plantar. Formas puramente maculares podem indicar erupção vesico-pustulosa intrauterina. A etiologia da MPTN é desconhecida.

2) Qual é o nome desta lesão descrita acima? (0,125 p)
O momento desta erupção, a boa saúde da paciente e a descrição das lesões sugerem uma melanose pustulosa transitória neonatal. Esta erupção neonatal benigna classicamente se manifesta na primeira semana de vida, com lesões em múltiplos estágios, incluindo vesículas, pústulas, colaretes de escamas e máculas hiperpigmentadas. É mais comum em infantes de pele escura. Os esfregaços dos conteúdos de uma pústula demonstram neutrófilos, podendo ser diagnósticos.

3) O diagnostico requer que técnica e o que vai ser provavelmente achado? (0,125 p)
Um esfregaço de uma pústula precisa ser obtido e corado com corante de Wright. Os achados microscópicos revelam feixes de neutrófilos.

4) Qual seria a medida terapêutica mais adequada? (0,125 p)
Simplesmente tranquilizar a mãe e dar alta. A melanose pustulosa transitória neonatal é uma erupção neonatal benigna em que um tratamento não é necessário. Não há desenvolvimento de novas lesões durante a primeira semana de vida. A hiperpigmentação pós-inflamatória pode persistir por semanas a meses. O reconhecimento desta erupção neonatal comum é importante para poupar estes infantes de procedimentos desnecessários, como um rastreio séptico e medicamentos desnecessários. Culturas destas pústulas, tanto bacteriana como virai, são estéreis.